左心房压力对心房颤动射频消融术后复发的预测意义

李汭傧 李红星 杨晓红 贾敏 王栋 崔晓冉 白龙 赵蕾 张冀东

目前，针对心房颤动(房颤)的常用复律治疗方法有电复律、药物复律与射频消融术等，其中，射频消融术对房颤的近期、远期疗效较为理想，是治疗房颤的一线疗法[1]。但房颤患者经射频消融术治疗后仍有复发的可能，而通过相关指标评估患者复发的风险，有利于指导临床进行个体化干预，进而降低患者的复发率。相关报告指出，基质金属蛋白酶9、心肌肌钙蛋白I等血清指标是房颤患者复律治疗后复发的独立预测因子[2,3]。但血清指标的波动范围较大，评估效能一般。而房颤复发主要与患者心房的电重构、结构重构有关，故推测心房相关指标对房颤复发的预测价值可能较高[4,5]。白中乐等[6]研究表明，左心房容积增大是房颤患者射频消融术后复发的危险因素。但左心房容积会受患者房颤律的影响，预测房颤复发的准确度偏低[7]。射频消融术中，房间隔穿刺后可检测房颤患者的左心房压力(left atrial pressure，LAP)，而LAP不受房颤律的影响，用于预测患者术后复发的效能可能较高。本研究观察房颤患者射频消融前的LAP，分析LAP与术后房颤复发的关系，为房颤复发的预测提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年6月至2019年8月顺利完成射频消融术治疗的100例房颤患者作为研究对象。100例患者中，男62例，女38例；年龄30-80岁，平均年龄(61.58±9.30)岁；阵发性房颤62例，持续性房颤38例；合并高血压63例，合并冠心病18例，有卒中史20例，合并糖尿病16例，合并高脂血症11例。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者及其家属自愿签署同意书。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①根据房颤诊断标准[8]确诊；②左心房前后径<55 mm；③常规药物治疗效果不佳；④首次接受射频消融术治疗。(2)排除标准：①术前左心房肺静脉CT或经食道超声提示有左心房或左心耳血栓；②合并瓣膜性心脏病或原发性心肌病；③有心肌梗死病史；④有心脏外科手术史。

1.3 手术方法 (1)术前准备：完善实验室检查，包括血尿便常规、甲状腺功能、凝血功能、生化全项等，进行心电图、胸片、经胸超声心动图检查，术前24～48 h内行经食道超声心动图或左心房肺静脉CT。术前采用低分子肝素(深圳赛保尔生物药业，规格1 ml∶5 000 U)抗凝，术前1 d停用。(2)射频消融术：在CARTO三维标测系统(美国强生公司)引导下进行手术，右股静脉入路，置冠状窦电极于冠状静脉窦，穿刺房间隔后置SL1长鞘于左心房中，静脉输注肝素(江苏万邦生化医药，规格2 ml∶1.25万U)80～100 U/kg以抗凝，每隔30 min依据活化凝血时间(Activated Clotting Time，ACT)调节肝素用量，使ACT维持在300～350 s[9]。通过LASSO环肺电极(美国强生公司)建立肺静脉与左心房解剖图，通过Smart Touch冷盐水标测消融导管(美国强生公司，Navistar Thermcool型)对肺静脉前庭逐点消融。消融仪(美国强生公司，EPSHUTTLE型)设置为功率35 W、温度43℃、灌流速率17 ml/min。术毕后观察30 min，通过LASSO环肺电极标测确认两肺静脉均完成电学隔离。消融终点[10]：①消融后房颤立即消失且无法诱发；②环肺静脉消融线完整；③肺静脉电位消失或间断出现，与心房活动无关；④确认左心房-肺静脉双向阻滞；⑤若消融完成后房颤未终止则立即于镇静下行150～200 J体外电复律或静滴富马酸伊布利特(江苏九旭药业，规格10 ml∶1 mg)1 mg。

1.4 观察指标 (1)术前统计患者的一般资料，包括性别、年龄、体重指数(body mass index，BMI)、病程、房颤类型、左心房直径(left atrial dimension，LAD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、二尖瓣舒张早期血流峰速度与二尖瓣环舒张早期运动峰速度比值(early diastolic peak velocity of mitral valve/Early diastolic peak velocity of mitral annulus，E/e’)及有无高血压、冠心病、卒中史、糖尿病、高脂血症。(2)射频消融前测定患者的LAP，穿刺房间隔后置入Swartz长鞘，鞘尾连接于压力传感器，与患者心脏处于同一水平线，三通朝向左心房。连续记录5个心动周期，待压力平稳后取平均压作为LAP。(3)患者出院后由固定医师进行为期6个月的随访，电话随访为术后第1个月1次/周，之后1次/月。出院后的第1、3、6个月接受房颤门诊，期间接受十二导联心电图检查或24 h动态心电图监测。若随访期间出现胸闷、心悸、气短等症状，需来院复诊，患者有持续时间>30 s的房性快速性心律失常即视为房颤复发。

2 结果

2.1 房颤患者射频消融术后的复发状况 为期6个月的随访调查发现，100例房颤射频消融术患者中，14例复发，复发率为14.00%(14/100)。

2.2 单因素分析 单因素分析结果显示，性别、高血压、冠心病、卒中史、糖尿病、高脂血症、年龄、BMI、病程、LVEF、E/e’对房颤患者射频消融术后复发无影响(P>0.05)，房颤类型、LAD、LAP对房颤患者射频消融术后复发可能有影响(P<0.05)。见表1。

表1 房颤患者射频消融术后复发的单因素分析

2.3 多因素Logistic回归分析 以术后的复发状况为因变量，复发赋值为“1”，未复发赋值为“0”；以房颤类型为自变量，持续性赋值为“1”，阵发性赋值为“0”；以LAD、LAP为自变量，多因素回归分析结果显示，持续性房颤、LAD增大、LAP增大是房颤患者术后复发的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 房颤患者射频消融术后复发的多因素Logistic回归分析结果

2.4 ROC曲线分析 以房颤患者射频消融术后的复发状况为状态变量，复发赋值为“1”，未复发赋值为“0”；以患者的LAP为检验变量，ROC曲线分析结果显示，LAP预测房颤患者射频消融术后复发的AUC=0.880，预测效能高，取最佳阈值12.160 mm Hg时，预测的敏感度与特异度最高，分别为0.929、0.895，约登指数=0.929+0.895-1=0.824，提示预测的真实性较高。见图1。

3 讨论

复律后房颤复发是房颤治疗常见问题，会严重影响患者预后，而通过相关预测因子筛选高复发风险的患者，对指导临床干预具有重要意义。射频消融术是房颤复律治疗的首选方式，在降低患者复发率与改善生活质量上的效果均优于药物治疗[11]。本研究显示，房颤射频消融术患者出院后6个月内的复发率为14%。因此，射频消融术后依然要注意对房颤复发的预防工作。

本研究发现，房颤类型、LAD、LAP对房颤患者射频消融术后复发可能有影响，据此进一步做多因素Logistic回归分析发现，持续性房颤、LAD增大、LAP增大是术后复发的影响因素。持续性房颤常由阵发性房颤发展而来，病情较阵发性房颤严重[12]。既往研究证实，LAD增大与房颤复发关系密切[13]，与本研究结果一致。LAD增大意味着左心房发生心肌纤维化，而心肌纤维化会促进左心房结构重构，进而提升房颤的复发率[14]。可见房颤复发与LAD增大关系密切，相关研究也证实LAD预测房颤复发的效能尚可[15]。而本研究发现，LAP对房颤射频消融术后复发影响的OR值大于LAD，提示LAP对房颤复发的影响更显著。因此，本研究进一步做ROC曲线分析LAP预测房颤射频消融术后复发的效能，结果显示LAP预测房颤术后复发的AUC达到0.880，预测效能高。相关报告也指出，LAP可用于评估房颤射频消融术患者的预后[16]。目前，LAP增大影响房颤复发的机制尚不明确，推测LAP增大会影响房颤患者的心房肌动作电位与房内传导，促进心房电重构，进而提升患者的复发率[17]。LAP的检测简单、快捷，选择在射频消融术中测定房颤患者的LAP不会造成额外创伤，而射频消融术会导致患者的LAP短暂升高，所以在房间隔穿刺后、进行射频消融操作前即可通过压力传感器测定患者的LAP[18]。

综上所述，持续性房颤患者射频消融术后的复发风险较高，LAD、LAP增大也会提升房颤患者的术后复发率，而LAP的检测简单、快捷、无额外创伤，可作为未来预测房颤术后复发的首选指标，用以指导对患者的术后干预。