艾滋病合并肺孢子菌肺炎在病毒性肺炎流行期的临床观察

陈子佳 张中涛 张文君 曹建雄

呼吸道病毒对人类健康存在严重的危害性，经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径，人群普遍易感，可导致肺部严重感染，从 2003年严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)的冠状病毒流行[1]，近年来每年冬春季的流感病毒的流行[2,3]，到 2019年底的新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)的全球爆发[4,5]，作为呼吸道传染病，具有突然爆发、迅速扩散、易传染的特点，早发现是疫情防控期临床工作的重点。确诊需特异性病毒核酸检测阳性、病毒特异性IgM阳性、IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上升高[6]，另外血清学指标、影像学表现等在早期识别病毒性肺炎方面具有重要参考价值。艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征，其病原体为人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)，亦称艾滋病病毒。艾滋病已成为严重威胁我国公众健康的重要公共卫生问题[7]。HIV特异性攻击辅助性T淋巴细胞，造成免疫系统功能进行性破坏，导致各种机会性感染和相关肿瘤的发生[8]。病毒性肺炎流行期间对艾滋病患者心理和诊疗也产生一定影响，有的患者认为病毒性肺炎发病急，病情重，比艾滋病更严重、更致命，担心感染病毒性肺炎，在这期间拒绝就医。这些患者往往出现明显症状才来就诊，通常免疫功能受到严重破坏，出现了机会性感染。肺孢子菌肺炎(PCP)是最常见的机会性感染之一。它是由肺孢子菌引起的间质性肺炎。肺孢子菌是一种非典型的真菌，严重危害患者的生命，流行病学研究显示PCP占所有AIDS并发肺部机会性感染患者的80%～85%[9]。艾滋病合并肺孢子菌肺炎，容易合并多种病原菌感染，治疗难度大。主要表现为发热、呼吸道症状，无特异性，在病毒性肺炎防控期间，加大了诊疗难度。本文就收治的艾滋病合并肺孢子菌肺炎38例患者进行回顾性临床分析，掌握其临床表现、影像学特点、血清学指标改变，必要时进行细菌学和病毒等病原学检测，提高临床医生的诊疗水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年1月24日至2020年6月20日入院及门诊收治的艾滋病合并PCP患者38例，均为男性；年龄 23～68岁，平均年龄(38.75±9.43)岁；已婚27例，未婚5例，丧偶2例，离异4例；传播途径为性传播，其中33例为男男同性性传播，占86.84%。

1.2 治疗

1.2.1 一般治疗:卧床休息，鼻导管吸氧33例，面罩吸氧3例，其中2例PaO2<70 mm Hg的患者中，给以无创呼吸机机械通气，均给以支持治疗。

1.2.3 激素治疗:PaO2<70 mm Hg给予泼尼松40 mg口服，2次/d，共5 d；之后改为20 mg口服，2次/d，5 d；20 mg，1次/d，至疗程结束。

1.2.4 抗逆转录病毒治疗(HAART);患者临床症状改善，体温正常，血气分析基本正常时，启动抗逆转录病毒药物治疗。首选替诺福韦(TDF)+拉米夫定(3TC) +依非韦伦(EFV)。用法：TDF 300 mg，1次/d，口服；3TC 300 mg，1次/d，口服；EFV 600 mg，口服，每晚睡前。

1.3 诊断标准 AIDS的诊断参照中国艾滋病诊疗指南(2018版)的诊断标准[10]，患者均经酶联免疫吸附试验(ELISA)初筛及蛋白印迹试验(WB)确证HIV-1抗体阳性。AIDS合并PCP诊断标准参照中国艾滋病诊疗指南(2018版)的诊断标准[10]，依据：(1)亚急性起病，呼吸困难逐渐加重，伴有发热、干咳、胸闷，症状逐渐加重，严重者发生呼吸窘迫；(2)肺部阳性体征少，或可闻及少量散在的干湿啰音，体征与疾病症状的严重程度往往不成比例；(3)胸部X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节样间质浸润，肺部CT显示双肺毛玻璃状改变，13%～18%的患者同时合并细菌或分枝杆菌感染，肺部影像学可有相应表现；(4)血气分析提示低氧血症，严重病例动脉血氧分压明显降低，常<60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；(5)血乳酸脱氢酶常>5 000 mg/L；(6)确诊依靠病原学检查如痰液或支气管肺泡灌洗/肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。

2 结果

2.1 患者临床表现及体征

2.1.1 患者病程10～60 d，均有干咳、活动后气粗，进行性呼吸困难，并伴有不同程度的消瘦、食欲不振、乏力。8例患者以“肺部感染”在外院应用头孢类药物治疗，效果欠佳。初筛HIV抗体阳性，经市疾病预防控制中心HIV抗体确认试验阳性，确诊HIV感染转入衡水市第三人民医院。

2.1.2 患者自觉症状重，但体征轻，多数患者肺部体征不明显，肺部听诊呼吸音增粗35例，可闻到少许干、湿性啰音3例，左肺底呼吸音弱1例。其中发热31例(81.58%)，体温高峰为38.3～38.6℃；干咳32例(84.21%)；消瘦29例(76.32%)；运动性呼吸困难27例(71.05%)；腹泻3例(7.89%)。

2.2 合并其他感染情况 合并其他病原菌感染者36例，占94.74%；其中合并细菌性肺炎及真菌感染较多。见表1。

表1 艾滋病合并PCP合并其他感染情况 n=38

2.3 辅助检查

表2 实验室检查结果 n=38

2.3.2 肺部影像学检查:38例患者均做计算机断层扫描(computed tomography，CT)。见图1～8。

图1 38例均有不同程度磨玻璃样改变图2 15例云雾状影,多发薄壁囊腔,肺气囊图3 10例表现双肺磨玻璃影伴多发条索状、斑片状高密度影

图4 12例两肺内见大片状磨玻璃密度影,以肺门为中心向双侧肺野发展磨玻璃影图5 4例伴纵隔淋巴结肿大图6 1例胸腔见弧形液体密度影,胸腔积液图7 19例大片磨玻璃影,肺野透亮度下降,碎石路样征图8 1例气胸

2.4 影像学结果 治疗前可见双肺大片状磨玻璃影，边界模糊，双肺透光度降低，治疗后渗出明显减少，大部分吸收，仅两肺下叶见小片磨玻璃密度影。见图9、10。

图9 双肺大片状磨玻璃影图10 小片磨玻璃密度影

3 讨论

强化对高危人群的干预措施，开展预防母婴传播工作，HIV母婴传播得到有效遏制；随着无偿献血人员的严格筛查，通过血液传播途径感染也得到有效控制。但男男性行为人群HIV抗体阳性检出率上升趋势明显，本组病例均通过性传播，其中男男同性性行为86.84%，与我国报告的现存活HIV/AIDS患者95%以上均是通过性途径感染[11]一致，我国检测HIV/AIDS的实验室已覆盖全国的县级医疗卫生机构，发现的途径主要为临床机构检测，并不清楚自己的感染状态的人群，更不会主动或自愿到机构接受检查。随着国家“四免一关怀”政策实施，发现即治疗，治疗即预防，使得机会性感染的病例逐渐减少，HIV感染者可以获得更长的寿命和更健康的身体，并提高生活质量。艾滋病已成为一种可防、可控的慢性疾病。

据报道，大约有85%的艾滋病患者会感染1次及以上的肺孢子菌肺炎，且25%的患者会因感染肺孢子菌肺炎而死亡[12]。做到及时筛查、诊断，及时并坚持抗病毒治疗，提高病毒抑制率，使艾滋病病毒无症状感染者长期处于病情稳定状态，降低将艾滋病病毒传播给他人的风险。

由于HIV主要侵犯T淋巴细胞中的CD4细胞并在其内复制，导致CD4细胞破坏，患者免疫功能下降甚至崩溃。艾滋病患者由于CD4细胞减少，免疫功能下降，使肺孢子菌在肺泡内大量繁殖，对肺泡细胞和肺间质产生直接或间接的损伤，导致肺组织纤维化，影响细支气管换气功能，严重时甚至会导致呼吸衰竭。本病例血氧饱和度均降低，给以吸氧，2例患者给以无创机械通气。

艾滋病合并肺孢子菌肺炎以干咳、低热、逐渐加重的运动性呼吸困难。经常伴有鹅口疮。数周内体重减轻几公斤也很常见[13]，为亚急性起病，常合并其他病原体感染，患者感染艾滋病病毒数年到十几年，就诊时已到艾滋病期，呈慢性消耗状态，38例患者中消瘦29例，合并其他感染患者36例。

病毒性肺炎发病为急性病程，以发热、乏力、干咳为主要表现，可伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者可快速进展为呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能障碍等[14]，早期一般无机会性感染的发生。

艾滋病合并肺孢子菌肺炎与病毒性肺炎实验室检查都可出现淋巴细胞计数减少，血沉升高，肝酶及乳酸脱氢酶(LDH)升高。在病毒性肺炎病情由轻到重的发展过程中，血液中淋巴细胞的比例逐渐降低并维持在较低水平。当病情开始好转时，血液中的淋巴细胞百分比逐渐上升到正常或接近正常的水平。血液淋巴细胞水平持续低下的患者，患者往往预后差。

1，3-β-D 葡聚糖广泛存在于包括肺孢子菌包囊壁在内的多种真菌的细胞壁中，占真菌细胞壁成分约50%以上。当真菌进入人体血液或深部组织后，经吞噬细胞吞噬、消化作用1，3-β-D葡聚糖可从胞壁中释放出来，在血液及其他体液(如脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、尿液等)中含量增高。Lahmer等[17]发现PCP患者血清样本中1,3-β-D葡聚糖水平升高,其诊断PCP的特异度为92%，灵敏度为84%，本病例中1,3-β-D葡聚糖试验阳性率为86.84%。

38例艾滋病合并PCP肺部CT表现多样化，又具有其特异性。多表现为双肺云雾状及磨玻璃影，以肺门为中心，可伴多发条索状、斑片状高密度、碎石路样影及肺气嚢样变；纵隔淋巴结肿大、胸腔积液、气胸较少见。当艾滋病患者肺部CT出现以肺门为中心向双侧肺野发展，小斑片状阴影，双肺弥漫性磨玻璃密度影，肺气嚢样变，结节样肺泡实变，应考虑艾滋病合并肺孢子菌肺炎的可能[18]。而病毒性肺炎的肺部CT表现有一定特点和规律，CT检查(薄层)已成为筛查和诊断病毒性肺炎的重要手段，影像学表现多为双肺多发磨玻璃影、浸润影，以肺外带为主，严重者可出现肺实，胸腔积液少见[19,20]。部分病例可见网格影、结节影或索条影[21]。

肺孢子菌目前尚不能体外培养，诊断通常依赖呼吸道标本经特殊染色后在显微镜下镜检确诊。标本可以为支气管镜肺泡灌洗液、诱导痰标本或肺活检组织，其中痰液标本易取，但检出率较低。支气管镜肺泡灌洗液，可提高PCP 的阳性检出率。标本制成涂片后，可进行六甲基四胺银(GMS)染色是目前公认确认肺孢子菌的染色方法[22]。

因种种条件限制，有的医疗单位不能及时完善纤维支气管镜、肺穿等检查，特别是病毒性肺炎流行期间，病毒主要通过呼吸道飞沫传播、空气传播及接触传播，而支气管镜检查过程中操作相关医务人员须与患者近距离接触，患者咳嗽、气喘等可产生大量飞沫或气溶胶，污染气管镜室内设备、空气、人员，甚至喷射或飞溅至医务人员的角膜、皮肤、衣物等，具有较高风险的患-医和患-患之间交叉感染。同时由于有的病毒感染者潜伏期长，症状不典型，因此，在病毒感染防控期间，支气管镜检查受到很大程度的限制，这对艾滋病合并肺部感染患者从病原学诊断造成一定影响。艾滋病合并PCP感染，在病毒性肺炎流行期，易误诊为病毒性肺炎，核酸检测阳性是确诊病毒性肺炎病例诊断的“金标准”，特异性较高。但核酸检测实验会受到采样方法、试剂、人员操作等多种因素的影响，往往出现“假阴性”。需要多次多部位采样检测，且耗时较长，但结合流行病学史、临床表现、特异性的胸部影像(CT薄扫)、实验室血清学检查特点仍可临床诊断。

本研究38例艾滋病合并PCP患者均出现干咳，缺氧表现，容易伴鹅口疮、腹泻、体重明显下降等，患者症状重，肺部阳性体征不明显，实验室检测LDH、1,3-β-D葡聚糖水平升高，血常规淋巴细胞计数降低，肺部CT呈磨玻璃样间质性改变。

随着感染HIV时间的增加，机体免疫功能逐渐下降，各种机会性感染逐渐增加。通过抗逆转录病毒药物治疗，可提高机体免疫功能，预防机会性感染的发生。加强HIV的相关宣教，推动主动检测，做到早发现，并及时治疗，对已应用抗病毒药物的人群进行依从性教育，改善患者预后。