低温等离子下双下甲射频消融术的临床研究

王荣霞 尹会文 王秋菊 刘文霞

随着人们生活水平的提高，鼾症、慢性鼻炎、鼻窦炎成为一种常见病，并且患者越来越多[1,2]。药物治疗虽短期疗效佳，但是长期使用后容易引起药物依赖性、药物性鼻炎。此类疾病影响了人们的睡眠质量，影响人们的生活及工作，甚至引起交通事故、工伤事故的发生，心脑疾病的发病率也增加，严重时引起猝死，给社会带来负面影响，严重影响了患者的身心健康和生活质量，并给家庭及社会带来严重危害[3,4]。尽可能提高患者的生活质量，减轻患者痛苦，减低社会危害，从而对于此类疾病进行如何干预及治疗的研究越来越予以重视[5]。传统下鼻甲切除手术治疗疼痛多，出血更多，术后鼻腔粘连风险较高，恢复较慢等缺点。低温等离子下鼻甲射频消融术是一种微创手术，手术创面小，能保留鼻腔黏膜完整性，保留鼻腔黏膜的正常功能，并能减少术中出血，甚至可以做到术中无出血，安全痛苦小，并且使用一次性探头，防止医源性交叉感染，手术时间短，非常适合事务繁忙、白领、学生和对疼痛敏感的人士。基于此，本研究选取近期收治住院鼾症及慢性鼻炎、鼻窦炎患者病例临床资料分别使用传统手术方法与低温等离子下鼻甲射频消融术治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2019年3月至2020年3月收治我院住院的鼾症及慢性鼻炎、鼻窦炎患者200例，随机分为2组。对照组，男61例，女39例；患病时间0.4～7.1年，平均(3.2±0.3)年；年龄23～71岁，平均(42.3±2.7)岁；疾病类型：鼾症26例、慢性鼻炎45例、鼻窦炎29例；病情严重程度：1型2期12例，1型3期16例，2型2期27例，2型3期38例，3型7例。试验组，男63例，女37例；患病时间0.8～7.5年，平均(3.4±0.4)年；年龄23～69岁，平均(41.6±2.8)岁；疾病类型：鼾症27例、慢性鼻炎46例、鼻窦炎26例；病情严重程度：1型2期11例，1型3期18例，2型2期26例，2型3期35例，3型10例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准[6]具有临床症状，符合鼾症及慢性鼻炎、鼻窦炎诊断；可接受手术治疗；知情同意。

1.3 排除标准[7]既往鼻部手术史；合并其他疾病；手术禁忌症；无法配合随访；依从性较差者。

1.4 方法 对照组传统手术：全身麻醉气管插管，对双鼻腔内黏膜使用1%利多卡因棉片实施麻醉，对双侧鼻腔进行10 ml利多卡因中+2滴1∶1 000肾上腺素，局部浸润麻醉，剪除肥厚下鼻甲下缘、修整后端以及切缘，切除1/3～1/4下鼻甲，止血海绵控制鼻腔出血。试验组鼻内镜下低温等离子下双下甲射频消融术治疗，麻醉方法同对照组，在鼻内镜辅助下清除鼻腔内的分泌物；查看具体情况，使用美国杰西公司System2000等离子手术操作系统，选择进针点，控制射频消融针头插入深度，实施双下甲射频消融，预防损伤骨质或黏膜。术后7 d 呋麻滴鼻液点鼻，术后3～10 d 内需要清除鼻腔分泌物。

1.5 观察指标

1.5.1 围术期情况：比较2组患者围手术期情况(手术时间的长短，术中出血情况；术后鼻腔是否填塞)。术中患者手术出血情况以纱布称重法判断出血量。

1.5.2 患者疼痛：术中术后疼痛情况以VAS评分标准判断[8,9]：0分即代表患者未感受到任何疼痛，而10分即代表患者感受到及其严重而强烈的疼痛感。

1.5.3 住院天数及费用。

1.5.4 记录2组患者术后并发症的发生情况。

1.5.5 鼻腔鼻窦结局测试量表(SNOT-20)及生活质量评价(WHOQOL-BREF)。

1.6 疗效判定标准[10]经治后症状消失，鼻腔通气及嗅觉均恢复正常为显效；经治后症状减轻，不适有所改善为有效；除外以上情况为无效。总有效=有效+显效。观察术后1、3、5年的治疗效果。SNOT-20包含 20 个条目，每条目 0～3 分，0 为无任何困扰，1 为轻度困扰，2 为中度困扰，3 为重度困扰。得分越高问题越严重。此评分表需要由患者自己打分。世界卫生组织生存质量简表(WHOQOL-BREF)从6个领域，评价患者的感知或体会：1分消极，5分积极，分数越高，生存质量越好。

2 结果

2.1 2组患者围手术期情况比较 试验组患者手术时间明显短于对照组患者，术中出血量明显少于对照组患者，且试验组鼻腔填塞率明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0．001)。见表1。

表1 2组患者围手术期情况对照

2.2 2组术后术中患者疼痛情况、住院天数、住院费用比较 试验组术后术中患者疼痛VAS评分明显少于对照组，住院天数短于对照组患者，且住院费用低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0．001)。见表2。

表2 2组术后术中患者疼痛情况，住院天数、住院费用对照

2.3 2组患者术后并发症的发生率比较 试验组患者围术期及术后的并发症发生率为4.00%，对照组为17.00%，试验组患者术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后并发症的发生率比较 n=100,例(%)

2.4 2组患者治疗前、后WHOQOL-BREF评分比较 2组患者治疗前WHOQOL-BREF评分(P>0.05)可比。治疗后2组患者WHOQOL-BREF评分明显升高，其中试验组患者的WHOQOL-BREF各项评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0．0)。见表4。

表4 2组患者治疗前、后WHOQOL-BREF评分 n=100,分,

2.5 术后及随访期间鼻腔功能恢复情况比较 术后1年试验组患者鼻腔功能恢复总有效率为75.00%明显高于对照组的53.00%，术后3年试验组患者鼻腔功能恢复总有效率为89.00%明显高于对照组的62.00%，术后5年患者鼻腔功能恢复总有效率为92.00%明显高于对照组的77.00%(P<0.01)。见表5。

表5 术后及随访期间鼻腔功能恢复情况比较 n=100,例(%)

3 讨论

慢性鼻炎是耳鼻喉科常见病，多由慢性单纯性鼻炎发展而来。以粘膜、粘膜下、甚至骨质的局限性或弥漫性增生肥厚为特点的鼻腔长期慢性炎症，鼻甲的增生肥厚常与变态反应关系密切，可伴有息肉样改变，尤以下鼻甲前端和后端游离缘为甚[11]。症状以鼻塞为主要，严重时可能引发通气困难，憋闷造成头痛症状，影响患者正常的生活与工作。下鼻甲粘膜中含有丰富的粘液腺、浆液腺、混合型腺体及杯状细胞，是维系正常生理功能的主要基础，因此其生理功能甚至整个呼吸系统中，起着非常重要作用，维持双侧鼻阻力，同时具有加温、加湿功能，还具有一定的免疫功能[12,13]。当下鼻甲肥大会影响鼻呼吸功能，引起单侧或双侧持续性鼻塞，无交替性。进而引起头痛、头昏、咽干、咽痛，严重影响睡眠、生活质量[14]。

现阶段，临床治疗方案多种，包括药物、手术等方法，虽然目前临床对于急性期的患者可以使用激素类喷雾剂进行鼻腔喷雾治疗，药物治疗痛苦少、无创，但是虽短期疗效显著，临床疗效却不理想[15]。随着用药周期的延长，造成药物依赖，后期再使用药物大部分患者已经无明显的症状改善，因此临床对保守治疗无效的患者，多建议手术的治疗手段。常规手术需切除患者部分下鼻甲，促进鼻通气功能的恢复。而对于急于改善鼻腔通气、改善临床症状，减轻鼻塞带的不适症状，减少患者因为恐惧对手术效果造成的不良的影响。鉴于鼻腔黏膜的重要性，因此在任何治疗下不破坏其功能的完整性，是手术的重点之重。但手术的效果绝大多数由施术者决定，鼻甲切除的多与少并无明显的分界线与标准，如果切除过多，会损坏鼻黏膜，导致出血量增加，同时会导致各种呼吸疾病的发生。因此，找到一种并发症少、效果理想的治疗方法对疾病治疗具有重要意义[16,17]。

临床传统早期较为常用的方法为下鼻甲部分切除术，但应用中发现手术创伤大、并发症较多、患者反应重，虽然可配合先进的鼻内镜治疗，避免了术者能力不同造成的手术效果不同的问题，但其创面仍然较大。低温等离子消融术临床报道其并发症少，而低温等离子可打断鼻甲粘膜细胞的有机分子链，使细胞分解为碳水化合物及分子量气体，鼻甲体积缩小。低温等离子技术的使用基础为在鼻内窥镜实施下，运用等离子低温消融系统，选择鼻甲内准确的位置，在一瞬间消融引起鼻炎的增生组织，因不受人为的干扰，减少了风险性，因此可保持局部粘膜组织结构的相对安全性，因术中操作在一瞬间，对鼻甲内部影响较小，因此并能有效减轻术后水肿与疼痛[18]。整体的消融时间为15～20 min，时间很短，术后症状即得到缓解，一般术后不会再复发，其治疗的适应症较为广泛，可有效治疗过敏性鼻炎、慢性鼻炎、鼾症、咽炎等。与传统手术相比，减少的人为的不稳定性，保障了术后的治疗效果。而该技术与微波相比，消融技术为无辐射操作技术，其不受位置影响，可在血液中工作，在消融过程中，所产生温度更低，治疗效果更好。与射频治疗相比，频率、温度更低，工作更稳定，有离子液化效果；与电刀相比，冷刀切割效果，无热源损伤；与激光相比，能弧形切割，无光反射，周边损伤小，切割强，是目前国际最具领先的治疗耳鼻喉疾病的高科技设备。逐渐代替了开刀、激光、微波等传统治疗。其基本工作原理是低温消融，及利用低温等离子射频的能量，以较低的温度(40～70℃)来进行组织的切除，从而避免组织对组织损伤，并且能够大大减轻患者的痛苦和缩短康复周期，即达到治疗耳鼻咽喉疾病的目的[19]。由于本研究采取的低温等离子消融术，可以使下鼻甲黏膜内部分静脉血管闭塞，进而降低鼻阻力引起鼻腔通气功能障碍。术后，患者要比接受过传统耳鼻咽喉手术的患者恢复更加良好。但是本研究仅对患者进行了5年的随访，时间较短，希望临床对此类患者进行长期随访研究，获得更佳的远期疗效。

本研究中，试验组患者手术时间明显短于对照组患者，术中出血量明显少于对照组患者，且试验组鼻腔填塞率为明显少于对照组的46.00%(P<0．001)。术后术中患者疼痛VAS评分明显少于对照组(P<0.05)，住院天数短于对照组患者(P<0.05)，且住院费用低于对照组患者(P<0．001)。试验组患者围术期及术后的并发症发生率为4.00%，对照组为17.00%，试验组患者术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)。2组患者治疗前WHOQOL-BREF评分无差异(P>0.05)。治疗后2组患者WHOQOL-BREF评分明显升高，其中试验组患者的WHOQOL-BREF各项评分明显高于对照组(P<0．05)。术后1年试验组患者鼻腔功能恢复总有效率为75.00%明显高于对照组的53.00%，术后3年试验组患者鼻腔功能恢复总有效率为89.00%明显高于对照组的62.00%(P<0.05)，术后5年患者鼻腔功能恢复总有效率为92.00%明显高于对照组的77.00%(P<0.01)。本研究运用VAS 评价患者疗效的基础上，再辅以SNOT-20 评分再进行进一步生活质量分析，可以获得更佳客观的疗效，较其他临床常见的研究，更具有特点。本组研究结果与乔国梁，郭敛容，方黎研究结果相近[20]。

综上所述在鼾症及慢性鼻炎、鼻窦炎患者的治疗中，采取低温等离子下双下甲射频消融术治疗，较传统手术而言，可明显的缩短患者手术时间，减少术中出血量，降低术后鼻腔填塞造成的不适感，减轻术中术后疼痛，减少术后并发症的发生，缩短住院天数，减少住院费用，有效的改善生活质量，并提升患者术后及随访期间的临床治疗效果。