季铵盐联合含氯消毒液在ICU 终末消毒中的应用与效果分析

□ 陈瑜 CHEN Yu 陈洁琼 CHEN Jie-qiong 胡素佩 HU Su-pei 詹晔斐 ZHAN Ye-fei 许兆军 XU Zhao-jun

终末消毒是指传染源离开医院或终止传染状态后，对医院进行的一次彻底消毒。目的是完全消灭患者所播散、遗留在病房及各种物体上存活的病原体，使病房无害化[1]。定期进行彻底的终末消毒能有效阻断感染传播途径，对于医院感染的防控有着重要的意义[2]。重症监护室(ICU)是医院易感人群和易感因素的集中地，也是院内感染的高发区域，因此，保证ICU 病房的终末消毒的有效性尤其重要。按《医疗机构消毒技术规范》重症监护室终末消毒时一般物体表面擦拭推荐使用400mg/L ～700mg/L含氯消毒液或1000mg/L ～2000mg/L 的季铵盐类消毒剂[3]，现国内大部分医院常规一般都选用其中一种消毒剂进行物体表面的消毒，两种消毒剂联合使用较少报道，本文就季铵盐联合含氯消毒液与单纯使用季铵盐在终末消毒中的效果作一比较，报告如下。

材料与方法

1.一般资料。2020 年2 月1 日至2 月2 日，本院将ICU20 个床单位(均为单间或双人间病房，双人间病房中间有界线)分两批统一进行终末消毒，该病区主要收治外科术后患者，无开放性结核及接触性传染疾病的患者。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组10 个床单位。采用两种不同的消毒方法，在终末消毒前后对每个床单位物体表面采样并进行细菌培养和鉴定。

2.方法

2.1 仪器与试剂。法国生物梅里埃公司提供的VITEK-2Compact 自动化微生物鉴定系统。蒸馏水取自本院检验科微生物室。哥伦比亚血平板和营养琼脂购自郑州安图生物工程股份有限公司。

2.2 菌株来源。药敏试验质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、 铜 绿 假 单 胞 菌ATCC27853、 粪 肠 球 菌ATCC29212、 大 肠 埃 希 氏 菌ATCC25922、 阴 沟 肠 杆 菌ATCC900323、铅黄肠球菌ATCC900327。

2.3 终末消毒前标本采集。终末消毒前由院感科专职人员对ICU 病房每个床单位患者及医护人员高频接触的床栏、电动床控制面板、监护仪按键、监护仪导联线、指氧饱和度探头、呼吸机控制面板、注射泵控制面板、移动护理车台面、移动护理车电脑键盘、吊塔操作台面、负压吸引装置、氧气装置、气垫床、新风系统出风口及回风口共15 个标定点进行采样，两组共采集标本300 份。采样方法：物体表面采样根据《GB15982-2012 医院消毒卫生标准》[4]中要求用5cm×5cm 的灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1 支，在规格板内横竖往返各涂抹5 次，并随之转动棉拭子，连续采样4 个规格板面积，被采表面＜100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10mL 无菌检验用洗脱液的试管中送检。指氧饱和度探头等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样，立即送检。

2.4 终末消毒方法。窗帘、围帘、床单、被套、枕套、被子、枕头均送医院洗消中心进行清洗消毒，血压计袖带送供应中心进行消毒。物体表面由ICU 专职保洁员进行擦拭消毒，仪器设备由ICU 专职感控护士进行擦拭。对照组所有物体表面按常规先使用清水清洁明显可见的灰尘，再使用复合双链季铵盐消毒湿巾(下称季铵盐湿巾，由杭州卓氏科技有限公司提供)擦拭2 遍，每张湿巾消毒面积约1m2，遵循“一物一巾”原则，采用S 形方式擦拭，仪器屏幕及精密仪器护士用清水浸湿的一次性湿巾擦拭，床档、床体、气垫床及床垫各面都要翻转进行擦拭后使用臭氧消毒机(由浙江佩洁尔医疗科技有限公司提供)，按仪器使用规定消毒30 分钟。地面使用500mg/L 含氯消毒液将平板拖把的拖布浸湿后擦拭，遵循“一床一巾”原则。擦拭完毕后立即关闭门窗，用等离子体空气消毒机(由浙江佩洁尔医疗科技有限公司提供)，对病房空气进行消毒，按仪器使用说明运行30 分钟后即完成终末消毒。观察组将第2 遍物体表面擦拭改用500mg/L含氯消毒液浸湿的一次性湿巾，其他消毒方法均与对照组一致。

2.5 终末消毒后标本采集。完成终末消毒后由院感科专职人员立即对消毒前采样部位再次进行采样，采样方法同消毒前。

2.6 细菌培养和菌落计数及鉴定。(1)细菌培养：将采样管置于漩涡混合器上振荡20 秒，用无菌移液器吸取1mL，待检标本注入直径为90mm 的空平皿内，加入已融化的45 ～48℃营养琼脂16 ～18mL，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，放35℃孵箱培养48 小时后进行细菌计数，另取待检标本接种于哥伦比亚血平板，35℃CO2培养箱培养18 ～24 小时后进行细菌鉴定。(2)菌落计数：物体表面菌落数计算公式如下：

(3)细菌鉴定：医院检验科微生物室工作人员根据《全国临床检验操作规程》[5]方法进行，使用VITEK-2Compact 自动化微生物鉴定系统进行菌种鉴定和常规药敏试验，药敏判定标准应用mic 法(自动化仪器比浊法)，参照两年内美国临床和实验室标准化协会CLSIM100 执行。

3.卫生学标准。按照《GB15982-2012 医院消毒卫生标准》及《WS/T367-2012 医疗机构消毒技术规范》要求，物体表面消毒后卫生标准为：Ⅰ、Ⅱ类环境平均菌落数≤5CFU/cm2，Ⅲ、IV 类环境平均菌落数≤10CFU/cm2为物表消毒后合格标准[3-4]。

4.统计学处理。应用SPSS16.0 软件进行数据处理。计量资料比较采用Mann-WhitneyU 检验，计数资料采用χ2检验，p＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.两组终末消毒前后物体表面菌落数分布情况。两组终末消毒前物体表面的菌落数差异无统计学意义(p＞0.05)。终末消毒后两组物体表面的菌落数均较终末消毒前有明显下降，差异均有显著的统计学意义(p＜0.01)。重症监护病房为Ⅱ类环境，根据物表消毒后合格标准进行比较，观察组消毒后菌落数≤5CFU/cm2的物表所占比例比消毒前增加了50.7%，对照组消毒后菌落数≤5CFU/cm2的物表所占比例比消毒前增加了30.03%。差异有显著的统计学意义(p＜0.01)。见表1。

表1 终末消毒前后物表菌落数与合格率

2.两组终末消毒前后物体表面平均带菌量监测结果。两组终末消毒前不同物体表面带菌量进行比较，差异均无统计学意义(p＞0.05)。终末消毒后不同物体表面带菌量均有不同程度的下降，但回风口、气垫床、指氧饱和度探头及移动护理车电脑键盘平均带菌量仍超标。两组之间进行比较，物体表面的平均带菌量观察组低于对照组，差异均有统计学意义(p＜0.05)。见表2。

表2 终末消毒前后物体表面平均带菌量监测结果(CFU/cm2)

3.两组终末消毒前后物体表面微生物监测结果。终末消毒前，两组物体表面微生物检出结果比较差异无统计学意义(p＞0.05)。终末消毒后，两组物体表面微生物检出数量均较消毒前有明显下降，其中观察组的微生物检出量少于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。从检出的微生物种类来看，消毒前后该ICU 的物体表面微生物均以环境中常见微生物如凝固酶阴性葡萄球菌、革兰氏阳性杆菌、微球菌等细菌为主，临床常见病原微生物不动杆菌属(鲍曼/鲁氏)、金黄色葡萄球菌(MRSA)、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、大肠埃希氏菌等在各物体表面中暂居，但数量较少且分散。见表3。

表3 终末消毒后物体表面微生物检出情况[n(%)]

讨论

1.使用季铵盐联合含氯消毒液的消毒效果优于单纯使用季铵盐。终末消毒的质量与医院感染的发生存在着密切关联，污染的环境表面在多种医源性病原体的传播中起着重要的媒介作用。有效进行表面清洁消毒是消除细菌、减少交叉污染的关键步骤之一。本研究中对照组在终末消毒时按常规单纯使用季铵盐湿巾进行物体表面消毒，而观察组使用季铵盐联合含氯消毒液进行物体表面消毒，终末消毒后两组物体表面的菌落数均有明显下降，差异均有显著的统计学意义(p＜0.01)，提示两种消毒方法应用于ICU 终末消毒中均有效。研究结果显示，观察组消毒后菌落数≤5CFU/cm2的物表所占比例比消毒前增加了50.7%，对照组消毒后菌落数≤5CFU/cm2的物表所占比例比消毒前增加了30.03%。观察组消毒效果明显优于对照组，差异有统计学意义(p＜0.01)。

不同消毒液对微生物的杀灭原理及效果不一。季铵盐类消毒剂为中低效消毒剂，作用机理主要是阳离子通过静电力、氢键力以及表面活性剂分子与蛋白质分子间的疏水结合等作用，吸附带负电的细菌体，聚集在细胞壁上，产生室阻效应，导致细菌生长受抑而死亡，具有毒性小，杀菌效率高，使用方便，化学性能稳定，分散作用及缓蚀作用好的优点，但是抗菌谱小，对亲水病毒无效，且长期单独使用易产生抗药性。而含氯消毒液是指溶于水产生具有杀微生物活性的次氯酸的消毒剂，次氯酸分子量小，易扩散到细菌表面并穿透细胞膜进入菌体内，使菌体蛋白氧化导致细菌死亡。含氯消毒液可杀灭各种微生物，包括细菌繁殖体、病毒、真菌、结核杆菌和抗力最强的细菌芽孢，属于高水平消毒剂，但其易受有机物及酸碱度的影响，有腐蚀性，不稳定，有难闻的氯味，浓度高可对皮肤、黏膜产生刺激性[6-8]。在ICU 病房中往往检出的细菌种类多而复杂，日常物体表面清洁消毒长期使用一种消毒剂容易产生抗药性，从而影响消毒效果。将两种消毒剂联合使用，既发挥了季铵盐类消毒剂的优点，又用含氯消毒剂弥补了其抗菌谱小及长期使用易产生抗药性的缺点，使终末消毒取得了更大的成效，以降低医院交叉感染的风险。

2.使用季铵盐联合含氯消毒液对物体表面消毒效果更理想。本次研究中采样的物体表面包括患者及医护人员高频接触的床栏、电动床控制面板、监护仪按键、监护仪导联线、指氧饱和度探头、呼吸机触摸屏、注射泵控制面板、移动护理车台面、移动护理车上的电脑键盘、吊塔操作台面、负压吸引装置、氧气装置、气垫床、新风系统出风口和回风口。监测结果显示，消毒后两组物体表面的带菌量均有不同程度的下降，证明两组消毒效果均有效。观察组不同物体表面带菌量低于对照组，证明观察组消毒效果更优于对照组。分析回风口、气垫床、指氧饱和度探头及移动护理车上的电脑键盘消毒后仍不达标的原因，可能是(1)消毒人员对回风口容易忽略，认为不重要，消毒擦拭不够到位；(2)指氧饱和度探头表面及内面、移动护理车上的电脑键盘均凹凸不平，清洁消毒难度大，现有的方法不能达到有效消毒；(3)气垫床表面为棉织物，容易沾染各种污渍、血渍等，仅两遍擦拭不能达到有效清洁，导致消毒后效果差。针对这些原因可采取的措施有：(1)加强消毒人员的培训和监督以提高其消毒水平及责任心。(2)对消毒方法及工具进行改进，对污染严重的表面必须先清洁干净，再采用短时间内连续多次消毒处理[9]。

3.季铵盐联合含氯消毒液的消毒效果更为显著。两组终末消毒后物体表面微生物检出数量均有明显下降，显示消毒的有效性。两组之间进行比较，终末消毒前物体表面微生物检出情况比较差异无统计学意义(p＞0.05)，而终末消毒后观察组的微生物检出量少于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)，说明观察组的消毒效果更佳。从微生物种类来看，消毒前后两组物表微生物均以环境中常见微生物，如凝固酶阴性葡萄球菌、革兰阳性杆菌、微球菌等，检出的条件致病菌最多的是不动杆菌属(鲍曼/鲁氏)、其次为金黄色葡萄球菌(MRSA)、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌等在各物体表面中暂居，但数量较少且分散。鲍曼不动杆菌存在于大部分临床科室环境中，是导致医院感染的重要病原菌。而金黄色葡萄球菌(MRSA)、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等也是监护病房最常见的暂居菌，这与文献[10-11]报道一致。在日常工作中，应加强对终末消毒的效果监测，以利于指导我们根据微生物检出情况选择最佳的消毒剂及消毒方法，确保消毒的有效性，才能使消毒效果达到最佳，从而实现病房无害化。

总之，实施终末消毒能有效杀灭物体表面大部分的暂居菌，其中包括常见的病原微生物如不动杆菌属(鲍曼/鲁氏)、金黄色葡萄球菌(MRSA)、肺炎克雷伯菌等。在日后工作中应严格规范地执行终末消毒，可有效切断医院感染的传播途径。同时还应注意监测消毒效果，特别是接触特别频繁、容易忽视及难以清理的物体表面。而在消毒方法的选择上，季铵盐联合含氯消毒液的消毒效果更优，值得临床应用及推广。