安燕 姜君 彭天亮 张岩
围术期液体治疗模式是多种多样的,其目的在于维持或重建正常生理状态。高渗盐水因其促进围术期积累的过量体液排泄,减少正液平衡的量,加速术后负液平衡的早期出现,保证器官灌注,减少炎症反应,改善患者预后,近年来被广泛应用于各种手术及危急症患者的救治[1~4]。在腹部手术中术后胃肠功能障碍发生率为10%~30%,尽管微创手术、提早进食、多模式镇痛、咀嚼口香糖等已被证实可促进胃肠功能的恢复,但很多加速康复外科(ERAS)研究仍显示预防术后胃肠功能障碍的干预措施有限,强调全面的多模式管理的重要性[5]。围术期液体治疗是改善术后胃肠功能的关键因素,目前尚未见高渗盐水用于妇科腹腔镜手术患者改善胃肠功能的报道。本研究拟探讨术中小剂量高渗盐水输注对妇科腹腔镜手术患者术后胃肠功能的影响,现报道如下。
1.1 一般资料本研究为随机对照研究。收集2020年3~6月在本院接受择期妇科腹腔镜手术治疗的患者60例,入组前均取得医院伦理委员会及患者和家属同意。纳入标准:择期全身麻醉下行妇科腹腔镜子宫全切术的患者;年龄30~65岁,美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)Ⅰ/Ⅱ级,BMI 18.5~28.0kg/m2,手术时间1~3h。排除标准:①明显心、肺、肝、肾功能异常者;②有严重胃肠道疾病者;③术前存在严重电解质紊乱者。剔除标准:①术中出血量>500ml;②气腹时间<1h 或>3h 者;③中转开腹者;④出现过敏或严重不良反应者。研究共收集患者60例,按照随机数字表法将患者分为高渗盐水组(HS组):4ml/kg 3%高渗盐水,高渗盐水+羟乙基淀粉组(HS+HES组):10ml/kg羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠注射液+4ml/kg 3%高渗盐水,乳酸钠林格氏液组(N组),每组20例。
1.2 方法患者入室常规监测生命体征,并开放静脉通路。面罩辅助吸氧,麻醉诱导成功后5min 经口明视气管插管,确认气管插管成功后行机械通气,调整合适的参数,维持正常平稳的生命体征。气腹建立10min后根据分组情况分别输注相应液体,高渗盐水于15min 内输注完毕,之后各组均输注乳酸钠林格氏液,根据患者生命体征调整输液速度(液体由同一组非麻醉实施者配制)。术中采用静脉泵注瑞芬太尼0.1µg·kg-1·min-1和丙泊酚4~12mg·kg-1·h-1维持麻醉深度,根据肌松监测,调整顺苯磺酸阿曲库铵静脉泵注0.1mg·kg-1·min-1以达到较为理想的肌松状态。手术结束前5min 停止泵注所有麻醉药物。手术过程中输入液体总量按标准补液方法计算,包括术前生理缺失量(术前禁食水所致液体缺失)、术中生理需要量、失血量、无感蒸发量(尿量不计入)。术后常规液体补给,手术均由同一组妇科医生操作完成。术中生命体征保持稳定,必要时应用血管活性药物。
1.3 观察指标①记录所有患者的年龄、BMI、ASA分级、体重、出血量、输液总量及手术时间;②记录所有患者入室后麻醉前(基础T0)、麻醉诱导后10min(T1)、气腹建立后10min(T2)、气腹建立后30min(T3)、气腹建立后60min(T4)、气腹建立后90min(T5)、拔管后10min(T6)的MAP、HR 及SpO2;③记录患者术后首次肛门排气时间、排便时间、进食时间、肠鸣音恢复时间及尿量。
1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 统计软件行统计分析。计量资料以表示,组间比较采用单因素方差分析,组内不同时间点之间的比较采用重复测量数据方差分析。计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 患者一般资料比较各组患者年龄、ASA 分级、BMI、手术时间、出血量、补液量比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。
2.2 患者基础生命体征比较各组患者在T0~T6各时间点的SpO2均为100%,差异无统计学意义(P>0.05);HR 与MAP 比较差异亦无统计学意义(P>0.05),见表2。
2.3 患者术后胃肠功能恢复情况比较与N组比较,HS组尿量明显增多,术后首次排气时间、首次排便时间、首次进食时间及肠鸣音恢复时间均明显缩短(P<0.05)。与HS组相比,HS+HES组尿量明显增多,肠鸣音恢复时间、首次排便时间均明显缩短,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。
2.4 患者不良反应比较N组、HS组和HS+HES组分别有4例(20.00%)、3例(15.00%)和2例(10.00%)患者使用血管活性药物,分别有1例(5.00%)、1例(5.00%)和0例患者发生恶心、呕吐,差异均无统计学意义(P>0.05)。各组患者中均未出现输血和无尿病例。
表1 各组患者一般资料比较()
表1 各组患者一般资料比较()
组别例数年龄(岁) ASAⅠ/Ⅱ(例) BMI(kg/m2) 手术时间(h) 出血量(ml) 补液量(ml)N组 20 49.60±4.14 0/20 25.08±1.38 2.27±0.36 123.00±31.43 1962.50±213.91 HS组 20 49.85±3.28 0/20 25.66±1.57 2.46±0.40 117.50±27.93 2039.50±198.98 HS+HES组 20 49.10±3.61 1/19 25.48±1.28 2.37±0.34 114.50±33.71 1983.00±277.76 P 0.81 0.27 0.43 0.32 0.68 0.56
表2 各组患者术中各时间点HR 与MAP 比较()
表2 各组患者术中各时间点HR 与MAP 比较()
指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 HR(次/min) N组 77.85±10.32 72.95±9.41 69.55±9.12 68.40±8.16 68.90±7.14 68.95±8.02 74.90±9.02 HS组 77.60±7.77 73.15±6.45 69.10±5.35 67.85±7.44 66.85±8.25 66.75±8.76 72.10±9.49 HS+HES组 77.45±8.25 68.60±6.64 64.80±5.42 63.00±4.75 61.60±4.19 62.20±5.59 69.35±8.21 MAP(mmHg) N组 98.38±8.92 90.55±6.40 88.57±2.27 89.45±8.98 89.10±7.80 90.02±6.65 93.47±5.71 HS组 98.40±7.73 92.12±5.94 89.73±4.35 91.98±6.70 90.12±4.62 91.30±5.32 92.55±6.11 HS+HES组 97.90±8.43 89.82±5.75 88.43±4.19 88.97±6.23 88.50±5.26 90.40±5.31 92.43±5.83
表3 各组患者术后肠胃功能情况比较()
表3 各组患者术后肠胃功能情况比较()
注:与N组相比,*P<0.05;与HS组相比,▲P<0.05
组别例数 尿量(ml) 肠鸣音恢复时间(h)首次排气时间(h)首次排便时间(h)首次进食时间(h)术后住院时间(d)N组 20 241.00±64.72 17.71±2.87 21.73±1.90 35.19±4.03 30.86±2.97 6.80±1.20 HS组 20 293.00±77.40* 13.28±2.22* 18.99±2.94* 31.18±2.14* 21.78±1.74* 6.25±0.79 HS+HES组 20 384.00±84.38*▲ 11.50±1.21*▲ 16.34±1.84* 27.27±2.10*▲ 31.21±4.33 6.20±0.77
患者围术期出现过度应激反应及低血容量时,胃肠道通常是最早受到低灌注影响的组织之一,也可能是多器官系统衰竭的主要触发因素。术后胃肠道功能障碍(POI)是大型非心脏手术后最常见的术后并发症,同髋关节修复、骨折修复、神经外科手术和关节镜手术相比,腹部手术引起POI 的发生率最高,其障碍持续时间也最长。这主要是与手术导致的局部炎性渗出和水肿、全身毛细血管通透性增加导致的胃肠微循环障碍及炎性反应有关[6]。因此,改善和有效地处理术后肠梗阻可能带来的好处包括减少资源的使用、降低并发症发生率和缩短住院时间,这对促进患者术后胃肠道功能恢复及改善患者预后有重要意义。
适当的液体输注对于患者围术期预后至关重要,围手术期液体治疗的优化通常可提高术后恢复效果,减少围手术期并发症并缩短住院时间。高渗盐水制备简单,供应充足且价格低廉,但目前关于高渗盐水的应用并不广泛,临床研究相对有限。鉴于在围术期有关最佳液体存在争议的背景下,高渗盐水是否为潜在更安全的替代方案[2],仍需要我们通过临床试验加以证实。
本研究结果显示,与N组比较,HS组和HS+HES组患者术中尿量明显增多,其中以HS+HES组最为显著,这表明高渗液体治疗可使尿量增多,提示液体负平衡可能提早出现。但其与利尿剂的利尿作用不同,就体积膨胀而言,高渗盐水效率是晶体液的4~5 倍[7],因此它可在短时间内增加血浆容量,维持血流动力学的稳定,动员多余的滞留液体,这也与Shao 等[1]的研究结果一致,而高渗盐水联合胶体液能进一步保证血管内容量,促进液体负平衡,减轻患者组织水肿,有利于患者的修复,改善预后。
HS组和HS+HES组术后患者首次排气时间、首次排便时间均早于N组,表明高渗盐水可能促进短期内肠道功能的恢复。胃肠功能恢复时间HS组和HS+HES组明显早于N组,其保护作用可能基于以下机制:①扩张小动脉,抑制应激诱发的炎细胞浸润,防止肠道水肿;②可能得益于高渗盐水的利尿作用,推动液体负平衡的提前出现,这有利于减轻术后肠水肿,改善组织氧合状况;③高渗盐水可直接影响毛细血管内皮通透性,使蛋白的跨毛细血管流动性降低,趋化因子和促炎因子减少,并能够调节免疫细胞来减少内皮激活。动物实验表明,高渗盐水可保护休克状态下的微循环,减少内皮细胞凋亡、水肿,选择性诱导小动脉扩张,改善组织氧合及灌注,降低全身及胃肠道炎症反应[8]。
本研究尚存在一些不足,观察指标缺乏具有特异性的诊断依据来证明POI 的发生及其严重程度,也未能探讨高渗盐水输注速率、剂量及时机对患者的影响。在本实验中,3%高渗盐水输注尽管会使血钠水平升高,但仍处于正常范围之内,未造成电解质紊乱。
综上所述,本研究证实妇科腹腔镜手术中应用小剂量高渗盐水可改善患者术后胃肠功能,加速液体负平衡的提早出现,未来需要更多高质量大规模随机试验来验证高渗盐水在围术期应用的安全有效性,为临床实践及患者预后提供更好的选择。