伴卵圆孔未闭的脑梗死患者左心房增大与脑梗死病灶分布及分流量之间的关系

杨卫兴 张幼林

脑梗死是严重致残性疾病之一，原因是脑组织坏死后无法逆转和再生。针对病因的预防是治疗脑梗死最有效的方法，随着脑梗死病因学和新诊断技术的广泛应用，大量隐源性卒中病因不断被发现，为下一步精准的脑梗死二级预防提供了新的事实依据。

近年来，卵圆孔未闭（Patent foramen ovale，PFO）作为脑梗死的一个重要的危险因素，越来越受到关注，在脑梗死患者病因筛查中广泛应用，特别在隐源性卒中人群中，PFO 发现率高达50%左右，约为正常人的2 倍[1]。目前通常认为反常栓塞可能是PFO 导致脑梗死的发病机制[2]，因此PFO 所致脑梗死的部分影像学特点类似于房颤等心源性病因所致的脑梗死。并且近年有研究发现左心房增大也是脑梗死的独立危险因素[2]，因此为进一步观察伴有PFO 的脑梗死患者左心房增大与新发脑梗死病灶分布及与PFO 分流量之间的关系，我们特进行如下回顾性研究，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2018年2月～2019年10月于我院神经内科住院的患者，经头颅CT和（或）核磁共振弥散加权成像（Diffusion-weighted imang，DWI）证实存在新发脑梗死，并采用经食道超声、右心声学造影和配合Valsava 动作等明确是否合并存在PFO，同时经胸彩超多普勒超声心动图测量左心房内径，共纳入患者99例，年龄27～81岁，平均（54.67±0.82）岁；左心房内径25～44mm，其中左心房内径＞35mm 者26例，设为观察组，其余73例为左心房内径正常者，设为对照组。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n（%）]

1.2 研究方法脑梗死的诊断符合脑卒中分类标准[3]，经食道超声及右心声学造影在局麻下完成，并要求患者配合Valsava 动作，接受检查的患者均意识清楚、配合程度良好、无肿瘤及重要脏器功能衰竭并签署知情同意书，所用超声心动图仪器型号为Philips iE Elite。左心房增大定义为内径＞35mm[4]。分流量的评价采用如下标准：在肘正中静脉注射声学造影剂（激活盐水）后，3～5个心动周期内计数左心出现微泡的数量：阴性为未见微泡；微量分流为1～10个微泡；中等量分流为11～30个微泡；大量分流为30个以上微泡或雨帘样或左心房出现浑浊样[5]。脑梗死的梗死病灶按照影像学分布分为：大面积脑梗死、皮层及皮层下受累和深穿支动脉区受累、多发性梗死和单一梗死、双侧受累和单侧梗死、前后循环均受累等。

1.3 观察指标统计患者人口学特征和基本资料（性别、年龄、高血压病、糖尿病、冠心病、卒中病史、吸烟、饮酒）；颅脑影像学特征：大梗死灶、皮层及皮层下病灶、多发性病灶、双侧病灶、前后循环病灶等；超声检查结果：PFO 分流量、左心房内径等。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0 软件进行数据统计，对于连续变量，首先进行数据的正态性检验，符合正态分布的计量资料采用表示，比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以中位数表示，比较采用秩和检验。计数资料采用频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher 精确概率，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

通过统计分析发现皮层及皮层下受累、多发性梗死、双侧受累、前后循环均受累、大面积梗死、PFO分流量（中量、大量）患者的比例，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者影像学分布及分流量对比[n（%）]

3 讨论

脑梗死是一类具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率以及社会和家庭负担大等特点的脑血管病[6]，其病因繁多，PFO是隐源性卒中的重要危险因素之一[7]。PFO是一种常见的心脏结构性异常疾病，尽管小样本尸检结果显示:60岁以下人群PFO 发现率仅为7%，但一般认为人群中PFO 的发生率为20%～40%[8]。

既往研究显示，多发小梗死、皮层及皮层下梗死、双侧梗死、前后循环梗死等，在伴PFO 患者中常见[9，10]，另有研究发现在伴PFO 的脑梗死患者中在脑梗死影像学上皮层及皮层下梗死灶、多发性梗死灶、左右双侧梗死灶、前后循环均受累等情况在不同PFO 分流量间差异虽无统计学意义，但从统计学数据上看在分流量大的患者中更容易出现梗死[11]。也有证据表明左心房增大的PFO 患者，出现皮层梗死的机率较大[12]，并且伴有左心房中-重度扩大的患者，卒中复发风险也显著增加[13]。

从本组患者的影像学特征来看，部分符合心源性栓塞的特点：皮层及皮层下受累（46.2%），双侧受累（26.9%），多发性梗死（57.7%），所占比例较高。但是本组资料中无论左心房是否增大其影像学特征基本一致：伴有PFO 的脑梗死患者，不论左心房是否增大，在脑梗死影像学上皮层及皮层下受累、多发性梗死、双侧受累、前后循环均受累等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。与既往研究相比有一定差异，可能原因如下：左心房内径重度增大的患者比例较低、患者的栓子来源并非起自左心耳、PFO 合并心脏其他结构性改变较轻，伴PFO 的脑梗死病灶的影像分布与以房颤为代表的经典心源性脑梗死有一定的影像学差异。本研究未显示出伴PFO 的脑梗死患者合并左心房增大会增加皮层梗死概率，也考虑可能与收集的样本量较小有关。

卵圆孔是心脏房间隔胚胎时期的一个生理性通道，由于胎儿时期肺循环尚未建立，由此通道将母体含氧血液供给心、脑、上肢，出生后大多数人房间隔的继发隔和原发隔相互黏连、融合形成永久性房间隔，若未融合则为PFO[14]。本研究显示左心房增大与PFO 分流量无关，考虑左心房逐渐增大过程中不累及房间隔部位，也不影响PFO 大小；其次考虑PFO 在功能上与单向开放瓣膜相类似，正常人左心房压力比右心房高，PFO 应处于关闭状态，一般不引起右向左的分流[15]。临床上PFO 伴右向左分流，除右心压力容量增加的心脏结构功能改变或先天性心脏病晚期合并肺动脉高压外，主要见于一过性右心房压高于左心房压，如：心脏舒张末期、收缩期始、咳嗽、大笑、打喷嚏、Valsalva 动作等，而出现短暂性右向左分流，即便分流量大也不足以导致持续左心房负荷增加而出现左心房增大。

伴PFO 的脑梗死患者左心房内径与PFO 分流量无关，同时左心房内径也不影响脑梗死病灶的分布。本研究资料有限，未来还需大样本资料来进一步了解伴PFO 的脑梗死患者左心房增大与脑梗死病灶分布及分流量之间的关系。