新时期病案复印的持续改进

洪倩，李生

广州中医药大学第一附属医院网络数据信息科，广东广州 510000

在现今大数据的时代背景下，医院管理正处于信息化高速发展的新时期，传统的病案复印模式已不能满足广大患者的需求[1]。本着“以患者为中心”的服务理念，该院病案室一直推进病案复印工作的持续改进，解患者之所急，做患者之所需。近年来，信息化技术在病案管理中得到应用，且效果理想[2]。

病案是患者复诊、医疗报销、保险理赔、伤残鉴定等业务的重要依据。随着医疗保险制度的健全及患者健康意识的提高，患者对病案资料的复印需求也随之增加[3]。为了给患者提供更好的医疗服务体验，自2013 年以来，该院逐步开展对建院以来的纸质病历进行缩微、病案邮寄服务、无纸化病历归档及微信复印申请等项目，及时调整病案复印模式，以适应时代发展的需求。2021 年3 月，开始全面推行微信小程序病案复印预约登记， 自此病案复印工作从全人工过渡到半自助时代。

2020 年，该院病案复印人次亦达15 200 人次，复印页数近265 000 张；其中，线上复印申请近2 500 人次，现场预约邮寄200 余人次。自微信小程序病案复印预约登记上线以来，仅3 个月时间便服务患者5 200 余人，深受患者及家属好评。

1 病案复印流程

1.1 申请人线上提交申请

患者出院5 个工作日后，可通过微信小程序进行就诊记录查询、身份认证、填写申请、在线支付、进度查询、物流跟踪等操作，从而实现在线病案复印申请。具体流程如下：①微信扫一扫“线上病案复印”小程序葵花码，或者直接搜索医院官方微信服务号、订阅号，菜单中选择“病案复印”，即可进入小程序。 ②申请者首次使用需要先绑定手机号，获取验证码，随后进行微信授权，即可进入病案复印主页。③准确填写病案基本信息，包括姓名、身份证号、病案号，同意病案复印须知后，即可查询患者在该院的就诊记录。④选择病案复印用途，如检查结果、异地医保报销、门诊特殊病、商业保险等，查询对应的病案文件列表，根据需求自行选择病案文件，系统根据医院收费标准0.5 元/页自动计算复印费用。⑤病案申请者可为患者本人或代理人，选择本人申请，需上传本人证件正面照、背面照和患者手持证件照；选择代理人申请，需上传患者证件正面照、背面照、代理人证件正面照、背面照、代理人手持证件照、代理人手持患者证件照及委托书；申请者可通过拍照或相册上传身份证、户口本、港澳通行证、护照、军官证等证件作为身份凭证。⑥选择病案复印资料领取方式， 可选择快递邮寄或医院自取，若选择到院自取，直接提交订单即可；若选择快递邮寄，则需填写收件人信息，快递费用到付。⑦确认无误后，点击提交订单并支付。 支付成功后，订单提交到病案室待审核。 若审核未通过，驳回后系统自动向申请者推送驳回信息通知，说明驳回原因，并退款到申请者支付的账户。若审核通过，病案室工作人员可直接打印订单。 ⑧若选择到院自取，病案打印完成后，系统会通过微信服务通知发送领取信息（包括领取码、领取时间、领取地点），申请者可凭此通知和证件到医院窗口领取病案复印件。若选择快递邮寄，在病案复印件被快递公司取件后，系统会通知申请者已邮寄，申请者可在订单详情中查看快递单号和物流状态，等待病案到家。⑨点击底部菜单栏“我的订单”，申请者可查看申请的订单列表及订单当前的状态，如待支付、待审核、待打印、待领取、已完成。 点击某一个订单，可查看订单详情，包括当前订单实时进度、患者申请信息、支付信息、物流轨迹等。⑩系统实时推送审核通知、取消通知、邮寄通知、领取通知给申请者，以方便申请者及时掌握病案复印流程进度。

1.2 工作人员后台审核办理

病案室工作人员通过病案复印管理端可便捷、实时进行订单查询、身份审核、病案打印、病案邮寄等操作，打破常规工作时间限制。 具体流程如下：①使用google浏览器访问项目地址，输入已开通的账号、密码、验证码后即可登录。 ②在订单管理中，选择“待审核”可查看已提交订单，点击“审核”，可查看申请者提交的身份认证资料；选择通过则订单进入待打印；若因为上传的资料不清、有误等选择驳回，填写原因后，系统发送通知给申请者，订单进入已驳回，同时发起退款。③在“待打印”界面可查看未打印订单，核对后进行病案打印。点击“打印完成”后，系统自动打印生成一张清单，包括订单关键信息，如物流单号条形码、自取码、患者信息、收件信息等。工作人员会将此清单与病案复印件放在一起，方便邮寄或者自取时快速找到对应的病案复印件。④在“待邮寄”界面可查看未邮寄订单，且支持导出，快递取件人员可通过扫描清单上的条形码取件，扫码成功后，订单状态更新为已邮寄。 同时也支持手动标记“邮寄”操作，手动邮寄时需填写快递单号，表示病历邮寄完成。⑤在“待领取”界面可查看未领取的订单，当申请者到窗口领取病案复印件时，工作人员核对患者身份及领取码后，标记“领取”，订单完成。 ⑥系统支持按照“申请时间、审核时间、支付时间、打印时间、邮寄时间、病案号、患者姓名、订单号、领取码”等条件查询订单最新状态，点击可查看详情。

1.3 管理人员实时监控服务工作

管理人员可通过后台工作量统计功能，随时统计分析工作人员的工作量， 包括查看具体订单的操作明细。财务人员可查看每天已支付的订单及明细，包括订单编号、病案号、患者姓名、业务类型、领取方式、复印费用、支付时间等，支持导出和打印。 病案室负责人实时监管病案复印服务情况，及时弥补工作缺漏，确保病案复印服务质量，提高服务水平。

2 病案复印改进的意义

2.1 对患者及家属而言

2.1.1 操作简单快捷 微信小程序无需安装、无需卸载、占用内存小、对网速、流量要求低，扫一扫即可实现免费在线申请病案复印，提高用户体验，间接降低发生医患纠纷的风险[4]。 申请者可根据复印目的勾选所需的住院时间、次数、病历内容、份数和领取方式，使用微信支付，操作简单、方便、快捷，避免了因证件携带不齐全、病案未及时归档等原因导致多次往返医院的情况，省时省力。

2.1.2 全天候自助服务 通过优化病案管理复印流程，可以极大程度上减少患者排队等候及在窗口停留的时间[5]。申请者可以通过医院的微信小程序登陆“线上病案复印”平台，根据提示步骤自行操作，整个过程无需病案人员的协助，完全实现自助。此种复印申请方式既不受时间限制，又能摆脱空间局限。错开病案复印的高峰期，避免服务窗口秩序混乱和长期等待等情况， 极大地方便患者，提升服务效率。

2.1.3 精准、快捷付费 传统的病案复印工作中，工作人员在复印装订、盖章、收费等环节须对复印资料进行反复计数核算复印费用，此过程费时费力，且易出错。病案复印流程改进后，患者可按照病案复印用途，自主按需打印，实现精准付费。 此外，申请人使用微信支付，无须到院排队现金缴费，既减少找零的繁琐，也避免多收、少收、不收病案复印费用现象的发生，使收费流程更加透明、合理，实现了院方与患者个人合法权益的有效维护，在社会中树立医院的诚信度[6]。

2.1.4 实时信息通知 申请人可通过小程序订单查询系统实时查看订单当前的状态，如待支付、待审核、待打印、待领取、已完成；点击某一个订单还可查看订单详情，包括患者申请信息、支付信息、物流轨迹等信息。 在整个病案复印申请流程中，业务流程信息实时通知，方便申请者及时掌握申请动态。病案复印邮寄服务将碎片化地奔波、排队、等待时间归还给患者，打造全程无忧、便捷就医的新模式[7]。 病案工作人员将病案复印资料寄出后，订单信息可同步到用户，物流轨迹实时信息化。

2.1.5 患者数据安全 申请人申请病案复印必须先进行实名认证，提供有效证件并保留身份复印件，保留证据备今后发生纠纷。此过程不仅使原始复印流程工作量大大增加，也存在申请者身份复印件滞后、错放、丢失等风险。而微信复印申请系统不储存患者的身份信息，每次申请均需要重新上传，病案室后台审核成功后才可领取病案，保证了数据的安全性。

2.2 对医院而言

2.2.1 优化人员结构 通过微信线上预约病案复印的方式，减少患者排队人数，减轻窗口工作人员压力，将精力从简单枯燥的复印工作中抽离，转为更精细、高效地工作。 这在一定程度上减轻了人工复印的工作量，使医院在人力资源上重新合理配置，降低人力成本，打造一个以现代化管理为核心的信息型高效型的新型医院。

2.2.2 提高工作效率 纸质病案调阅费时费力，且仅此一份，实施无纸化病案归档后，病案查找便捷且易保管，很大程度缩短了病案复印的时间，减轻复印人员的工作强度。 采用微信病案预约复印服务后，结合无纸化病案归档系统，使病案工作人员摆脱繁重原始的纯人工操作模式，优化工作流程，提高工作效率。

2.2.3 环保低碳 患者申请复印时，证件通过手机拍照上传，使用图片资料佐证，无需再留存纸质申请表、身份证复印件等。病案无纸化归档的推进取消了纸质病历在复印工作中的使用，减少了纸张、碳粉的消耗，节省医院资源。此外，还避免了对病案资料的磨损，更利于病案资料保管的全面性、永久性，实现真正意义上的低碳环保。

2.2.4 方便查询和统计 自2009 年起，该院开始推行电子病历，逐步取消手工登记病案复印信息，改为电子化登记。 需要查询统计时，只需打开相应的查询和统计功能，便可轻松获得所需的数据，还可进一步导出和打印。这不仅减轻复印人员的工作量，保证了复印信息的准确性，更有利于复印信息的统计和查询，便于病案复印信息的管理，降低出错率。

2.2.5 提升医院形象 于病案复印工作中的措施引入线上病案复印申请、快递服务，能够有效提高工作效率，改善服务质量，减轻患者负担，保护患者隐私[8]。 病案复印申请信息资料、所需内容由申请人自主提供、填写，既保护了申请者的知情权，也保证了工作人员和申请者沟通内容的客观性与准确性。此外，复印服务皆有记录，可追溯，规避了不必要的医患纠纷，有助于共同构建和谐的医患关系，从而进一步提升医院形象。

3 目前病案复印模式存在的不足

3.1 身份识别的局限

目前，线上病案复印申请时身份识别仅限于患者本人及其委托人，死亡病历、新生儿病历因病历性质特殊，尚不能实现线上申请。 此外，公检法、保险公司、临床科研等人员需要复印病案资料时，亦须携带相关证件及申请单到病案室进行现场申请，复印模式仍具有一定的局限性。

3.2 半自助模式

虽然病案复印申请没有时间限制，但是患者申请后还是需要等待病案室工作人员上班时间后台审核身份资料、打印病历、盖章，等候领取复印资料，尚无法实现真正意义上的24 h 全天候服务。

3.3 安全性问题

现有数据共享安全技术处于发展完善阶段，且病案复印相关法律法规保障相对欠缺。而病案资料涉及大量患者隐私，这不仅要求患者提高隐私保护意识，更要求医院完善管理制度，注重病案复印邮寄服务的风险管控，提高工作人员风险意识，不得将患者信息做除复印之外的其他用途[9-10]。

4 改进措施

4.1 实现全自助复印平台

曾有文献报道，利用目前主流的J2EE 技术架构，依靠手机信息技术、互联网技术、二维码技术等数据的检测和推送及整套医院信息系统的支持，从而构建病案自助打印平台[11]，该系统改变了传统病案复印模式，不仅免除了专人负责病案复印的审核、查询、调取、复印、盖章、收费等繁琐工作，分流服务窗口工作量，而且更加快捷、准确、卫生，减少了病菌的传播机会；同时，对于保护患者隐私也起到良好作用，使医疗服务更加人性化[12-13]。医院购进一体化自助病案打印机，实现全自助病案打印，无论从成本、实用性、便捷性等角度来说，都是医院信息化重要的过渡环节之一。

4.2 建立病案复印宣传体系

病案室应在各住院病区、出入院处、门诊大厅设立病案复印指引牌，在医院电子大屏、宣传栏发布病案复印相关知识，在医院官网、微信公众号等线上平台宣传有关病案复印制度、须知和流程，使患者对病案复印有一定了解[14]。 定期对临床工作人员进行相关病案复印知识的培训，将病案复印管理规定进行简要整理并打印成册，要求医师在出院记录上简单叙述病案复印流程，有效指引患者。让患者知晓线上病案复印申请、病案邮寄的安全性、可靠性，共同推广医院这一项便民利民服务[15]。

4.3 提高病案质量

病案对医疗、保健、教学、科研、医院管理都起着重要作用，其真实性、准确性、及时性影响着病案信息的使用和挖掘。 一份有缺陷的病案，复印后必将产生不良效果，甚至引发医疗纠纷。随着病案复印工作的逐步改善，患者申请复印的时间也不断提前，这就要求临床要更加重视病案的书写质量，实时质控病历，及时发现错误并完善，保证病案资料的真实性、可靠性。

4.4 坚持PDCA 管理理念

PDCA 是一种由美国质量管理专家提出的按照计划（plan）、实施（do）、检查（check）以及行动（action）四个阶段进行的一种循环管理方法[16]。 通过PDCA 循环持续不断改进医院的管理方式，能够有效避免病历书写错误及病案首页缺陷的发生[17]。 然后，通过不断循环上升的方式，提升病案管理质量，从而改进病案复印工作。该理念有利于提高医院的整体管理水平，值得在临床上广泛应用和推广。

4.5 提高病案管理人员的自身素质

病案室作为医院的一个对外服务窗口，是患者住院的最后一个环节。 在日常工作中，病案管理人员应注重礼仪、言语、态度和行为，保持良好的心态，保护患者隐私。此外，病案室负责人应重视病案管理工作，对相关医护人员及病案管理人员进行定期培训，加强业务知识和专业技能学习，改进服务流程，使病案复印工作达到标准化、规范化、制度化，以适应病案管理的发展需求。

近年来，以移动互联网、物联网、人工智能为代表的IT 技术发展迅猛，给各行各业的信息化发展带来新的契机。 随着智能手机的广泛普及，越来越多的传统线下服务可以在手机上实现。随着移动应用深入人心，居民对利用互联网技术提高医疗信息化服务质量的呼声也越来越热切。为满足患者诉求及国家政策要求，医疗机构应加速数字化转型、创新互联网模式，在保障医疗质量和信息安全的情况下，借助现代技术，运用信息系统、人工、自助相结合的病案自助服务综合系统，积极探索医疗机构线上线下服务的融合，极大地提高医院复印病案的服务能力。 闭环式的无接触病案复印服务，有利于统计病案复印数据和改善复印服务体验，提升管理质量[18]。医院此时引入互联网信息技术优化病案复印流程，不仅可提高患者满意度，还能提升医院整体服务水平，进一步实现了习近平总书记所提倡的“让百姓少跑腿，数据多跑路”的便民惠民措施。随着时代的不断发展，对医院管理和医疗服务的需求也不断提高，复印工作依然面临着新的挑战，病案复印模式的持续改进是一个永恒的话题。