吞咽障碍患者环咽肌的精准解剖学定位

葛微微，杨扬，王孝文

潍坊医学院康复医学院，山东潍坊市261000

吞咽功能障碍是指食物不能安全有效地输送到胃内的一系列功能障碍的总称，是脑卒中常见并发症之一。临床可表现为呛咳、咽下困难等[1]。脑卒中吞咽障碍发病率22%～65%[2-3]，脑干病变吞咽障碍发生率达80%[4]，其中由于环咽肌功能障碍(cricopharyngeal dysfunction,CPD)引起达80%[5-7]。CPD 指环咽肌由于纤维化、神经调节障碍、咽腔压力不足等，在吞咽过程中不能及时松弛或发生痉挛，致使吞咽过程中出现不开放、开放不完全和开放/松弛时间紊乱等病理性改变[8-14]。环咽肌A 型肉毒毒素注射治疗有效[15-28]，而精准定位注射部位成为治疗的关键。本研究结合透视荧光吞咽检查(video fluoroscopic swallowing study,ⅤFSS)和断层解剖，观察环咽肌的精确定位。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018 年9 月至2019 年12 月住院治疗的脑卒中吞咽障碍患者19 例，均为男性，年龄65～85 岁，咽期吞咽障碍12例，非咽期吞咽障碍7例。

纳入标准：①吞咽通路完整，吞咽时存在食管上括约肌压力最高点；②无吞咽相关器官的器质性改变；③非急性期，病情稳定、神志清楚，能在家属协助下配合完成检查。

排除标准：①并发严重的急慢性疾病，如精神异常、癫痫、怀孕、肾功能衰竭等，或对造影剂过敏；②曾行颈椎内固定术、食管手术，安有颈托，或因其他原因颈部制动；③不能独立坐位下活动或因其他原因不合作。

本研究经潍坊医学院附属医院伦理委员会批准〔潍医附院伦研2018 第(08)号〕。患者及家属签署知情同意书。

成人尸体标本6具由潍坊医学院解剖教研室提供。

1.2 方法

1.2.1 ⅤFSS

采用AXION Lumions平板数字化多功能X线诊断系统(西门子公司)，造影剂为硫酸钡II 型干混悬剂(青岛红蝶新材料有限公司)和舒食素S (日本营养株式会社)。

患者侧坐位，双肩自然下垂，目视前方，头颈部呈标准侧位，口含钡剂。听到指令后咽下钡剂，直至钡剂进入食管。侧面观察结束后，调整姿势，双肩自然下垂，目视前方，头颈部呈标准正位，同法观察正位吞咽造影情况。正侧位动态吞咽过程录像，Freestudio 视频图像转换工具将视频以10 帧/s 分解，以吞咽时食团行至食管上括约肌处压力最高点为环咽肌位置，采用Uniweb 4.0 软件逐帧寻找环咽肌开放瞬间，测量环咽肌上缘高度，得到计算机测量值(图1)。

1.2.2 水模型

模拟人受检时与检查平台的距离选择模型半径，制作人体颈部水模型；模型内注水，标尺附于模型内侧，X线数字透视机录像，采用Uniweb 4.0软件测量，得到真实标尺(图1)。计算计算机测量值和真实标尺的缩放比例。

1.2.3 尸体解剖

尸体标本俯卧位，穿刺针自拟治疗平面右侧垂直于表面插入。调整标本为仰卧位，头尽量后仰，逐层分离，暴露环咽肌及周围重要结构。在穿刺针所在横断面左侧横切，以拟治疗平面与环咽肌长轴的交点为原点，水平轴为X轴，矢状轴为Y轴(图2)，测量颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、甲状腺与环咽肌的位置数据。

1.3 数据分析

采用SPSS 17.0 统计软件进行描述性分析，数据以(±s)表示。

图1 环咽肌的影像测量

图2 解剖测量

2 结果

2.1 ⅤFSS

食团下咽时，咽腔压力最高点瞬间开放位置(环咽肌)位于C6范围。水模型测量得到的实际测量值与计算机测量值的缩放比例为1∶1.340，计算得环咽肌治疗平面更接近C6上缘水平(表1)。以C6上缘水平为拟治疗平面进行解剖学研究。

表1 VFSS下环咽肌距C6上、下缘的距离(mm)

2.2 解剖定位

环咽肌外存在甲状腺侧叶、颈内静脉、迷走神经、颈总动脉等结构。临床注射通常选择在颈内静脉内侧缘与甲状腺外侧缘之间进针，以避免损伤重要结构。在甲状腺外侧缘，环咽肌距皮肤表面约(33.47±2.21) mm，与矢状面夹角约(43.37±1.34)°；在颈内静脉内侧缘，环咽肌距皮肤表面约(34.59±1.29)mm，与矢状面夹角约(46.32±0.93)°。

3 讨论

正常吞咽中，咽部食道在正常咽蠕动波挤压使食管上括约肌松弛，并在三种咽缩肌的作用下逐步清除食物残留[29]。环咽肌与甲咽肌、食管上端环形肌一起，共同组成食管上括约肌这一功能单位[30]。食管上括约肌的高压区约2.5～4.5 cm，峰值区约10 mm[31]。环咽肌作为压力最高的一环，负责实现主要的收缩及扩张运动，吞咽时允许食物进入，静息时关闭通路。正常吞咽过程，以及打嗝、呕吐等，均依赖于神经控制下食管上括约肌的收缩和松弛时序性完成；括约肌的正常使咽和食管这一具有延续性的解剖结构拥有各自的相对独立性[32]。

环咽肌位置较深，体外无法触及；环咽肌结构精细而不规则，很难清楚找到对应的体表标志，常需影像学支持。ⅤFSS 是环咽肌疾病诊断的“金标准”，环咽肌的影像定位与解剖位置的对应关系十分重要。环咽肌目前未见明确的定位方法，大部分资料显示环咽肌位于C6水平[33]。另外，环咽肌生理功能的实现有赖于周围结构的协同配合。相较于CT，ⅤFSS 能更有效地梳理环咽肌与其他组织成分的位置关系，在功能追踪和病因探讨上具有重要意义[34]。

本研究建立水模型以实际测量与计算机测量值之间的缩放比例，最大限度减少误差；并对颈部横断面进行坐标化处理。实际操作时，注射位置无需到达原点，可参考环咽肌的解剖形态，进行多点注射。

本研究显示，注射平面可选择C6椎体上缘，前方相当于甲状软骨中份以下偏环状软骨平面，此平面内的关键结构包括环状软骨、声襞、甲状腺、颈动脉鞘等。结合ⅤFSS 和大体解剖，提示临床行环咽肌注射时，可在注射体位下平甲状软骨中份以下偏环状软骨弓的水平，在甲状腺外侧缘与颈内静脉内侧缘之间进针，角度可避开相关重要结构。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。