循证物理治疗的推动者：物理治疗证据数据库PEDro

曹武婷，朱毅

1.四川省妇幼保健院，四川省妇女儿童医院，四川成都市 610031；2.郑州大学第五附属医院，郑州大学康复医院，河南郑州市450000

近年来，以世界物理治疗联盟(World Confederation for Physical Therapy,WCPT)为代表的组织和机构正在全力推进物理治疗循证实践的落实[1]。由于区域差异，各个国家和地区的物理治疗师对循证物理治疗的态度和行动不一致[2]；同时，随着物理治疗相关文献不断发表，物理治疗师进行循证实践的难度进行性增加[3]。对循证实践持积极态度的物理治疗师进行循证实践常见的障碍包括时间限制、难以获得高质量研究，以及批判性评价技巧不足[4]。选用最佳的循证医学数据库进行相关临床问题的证据检索，对物理治疗师高效的循证实践十分重要。

物理治疗证据数据库(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)由澳大利亚神经科学研究所主办，悉尼大学公共卫生学院肌肉骨骼健康研究所循证物理治疗中心监制和管理，于1999年10月正式启用[5]。PEDro自启用以来，已用于解答1800余万个临床问题[6]。本文系统介绍PEDro 的起源、发展以及检索方法和特点，以帮助中国物理治疗师了解循证物理治疗的基本理念和方法，并在临床工作中应用PEDro，进一步提高物理治疗服务质量。

1 物理治疗循证实践

循证医学作为一门研究证据的新兴医学科学，正在影响疾病诊治、卫生决策和临床实践的发展方向。它的核心理念是将最佳证据、患者偏好和医务人员的知识技能相结合，慎重准确地应用所获取的最佳研究证据制定最佳治疗方案，确保患者获得最佳的服务[7]。循证医学模型被包括物理治疗师在内的不同专业医务工作者接受，并应用于临床工作中[8]，循证实践的落实推动着全球物理治疗行业稳步发展[9]。

物理治疗循证实践是指以相关的高质量临床研究为指导，将患者偏好和物理治疗师的技能相结合的临床实践[10]。为有效地将证据转化为实践，物理治疗师需要严格执行以下5 个步骤：①将信息需求转化为可回答的临床问题；②寻找回答问题的最佳证据；③批判性地评价证据的有效性和适用性；④将证据与临床专业知识，患者独特的生物学特征、价值观和实际情况相结合；⑤严格评估执行步骤①～④的有效性，并寻求未来改进这些步骤的方法[11]。

循证实践能力已纳入WCPT物理治疗师专业准入指南，作为专业准入的一项指标，要求物理治疗师能利用证据指导实践，确保提供给患者/客户、陪护者和社区的治疗措施/干预和照护基于最佳证据，并综合考虑了其价值观、信仰和当地文化背景等因素；运用信息技术资源获取有益于临床判断的信息资源，避免运用已被证明无效或不安全的方法；严格评价与物理治疗操作、研究和教育相关的信息来源，将这些来源中的知识科学地运用于适宜人群；坚持将信息资源中最佳证据与临床判断和患者/客户的情况相结合，从而为患者/客户确定最佳干预/治疗/照护，为物理治疗实践提供有效实证资料[12-13]。虽然专业教育使物理治疗师对循证实践有一定的认识和理解，但在开展循证实践时，物理治疗师仍面临严峻挑战。一项英国研究表明[14]，物理治疗师对循证实践5 个步骤的理解程度与实施该知识所需的技能之间存在明显差距，相比其他专业医务工作者，物理治疗师循证实践的次数较少且质量不一。因此，高质量数据资源的出现对物理治疗师进行循证实践或具有重要意义。

2 物理治疗相关循证数据库

目前已有诸多循证医学数据库对物理治疗相关干预的证据进行索引。Michaleff等[15]发现，在纳入物理治疗干预相关系统综述的数据库中，最常用的有MEDLINE、CINAHL、EMBASE、Hooked on Evidence、PEDro、PsycINFO 和PubMed。对以上数据库进行梳理后发现(表1、表2)，PEDro 可能更适合物理治疗师用以检索与临床问题相关的文献数据。PEDro 是唯一以物理治疗干预为纳入对象的数据库，仅对物理治疗干预的效果进行索引，将检索结果按方法进行排序，并附有文献的类型、质量评级和统计数据的完整报告，更有利于物理治疗师解决循证实践中的障碍；而在普通医学数据库中检索物理治疗干预时，即使成功纳入检索术语，仍可能检索到许多与手术、药物或其他非物理治疗干预相关的试验或系统综述。

表1 各循证医学数据库的收录范围和特点

表2 物理治疗师循证实践的障碍与PEDro物理治疗证据数据库的特点比较

3 PEDro

开发者认为，有效的物理治疗是以人为本、以预防为主、以最佳证据为基础，拥有安全且充分的技术，对患者进行有效管理，PEDro 的使命是通过促进最佳证据的临床应用，最大限度地提高物理治疗服务的有效性[16]。PEDro 为非营利性数据库，支持任何人免费使用。

3.1 证据内容

PEDro 主要索引三类物理治疗干预相关文献的摘要和具体细节：随机对照试验、系统综述和临床实践指南；纳入的指南要求基于系统文献检索，包含至少一项与物理治疗实践相关的建议。文献涉及物理治疗广泛的分支学科(图1)，其中肌肉骨骼、心胸外科、神经病学和老年医学占比较高。截至2019 年9月，PEDro 索引超过44 000 篇物理治疗相关高质量文献，包括33 000 余个临床试验，8000 余个系统综述和650 余个临床实践指南。PEDro索引的文献量呈指数性增长(图2)[17]。物理治疗干预相关研究的多元化和数量持续性增长，为专业人员提供了丰富的证据资源。

图1 按亚学科划分的PEDro索引的证据

图2 不同年份PEDro索引的证据数量

3.2 检索方法

PEDro 数据库有初级检索、高级检索和用户检索3 个检索界面。初级检索即自由词检索，在检索框中输入一个或多个检索词，单击“开始检索”按钮即可进行检索。高级检索即向导式检索，可在下拉菜单中指定治疗方式(共13 类，包括针刺疗法，行为矫正，教育，电疗、热疗或冷疗，运动训练，健康促进，水疗或浴疗，神经发育疗法或神经促进疗法，矫形器、贴布或夹板，呼吸治疗，技巧训练，力量训练，牵伸训练和手法治疗)、患者存在的问题(共12类，包括排痰困难，虚弱，通气障碍，失禁，运动不协调，肌肉缩短或关节顺应性降低，肌无力，水肿，疼痛，运动耐力下降，工作耐力下降，皮肤病变、外伤或烧伤)、身体区域(11 类)或子学科(10 类)进行检索[18]。用户可根据需要指定这些检索字段中的一个或多个，在标题和摘要中输入自由检索词。还可从下拉菜单中指定证据的研究设计(随机对照试验、系统综述或临床实践指南)；如未选定，将返回所有类型证据，并优先列出临床实践指南，因为这是最高级别的证据形式；其次为系统综述，首选Cochrane评价，因为一般而言Cochrane评价方法更严格[19]；最后随机对照试验，并根据PEDro量表评分从最高质量到最低质量排序。

3.3 特点

PEDro 具有高效性和高质性两个特点，帮助物理治疗师有效检索临床问题的答案。首先，PEDro 仅纳入关于物理治疗干预的高水平证据；其次，PEDro 的每项试验报告均依据方法学质量和统计报告的完整性进行评级。Rasch 分析表明[20]，根据PEDro 量表排列的检索顺序与用户访问研究论文的频率相关：综合研究(临床指南和系统综述)比随机对照试验更常用；Cochrane 评价比其他评价更常用；具有较高PEDro 量表评分的试验比低评分的试验更常用[21]。目前尚不清楚这是由于用户本身更倾向于高质量研究，还是受到检索结果呈现顺序的影响。

用户通过PEDro进行检索时，结果返回为标题列表。如果用户看到感兴趣的论文，点击后将显示更多详细信息，如摘要(需经出版商的版权许可)、PEDro 量表的完整信息(仅适用于随机对照试验)，以及全文链接。在PEDro 随机检索100 篇论文，100%有一个或多个在线全文链接，其中46%至少有一个免费全文链接。用户还可从检索结果中选择记录，并通过电子邮件发送所选记录列表，以节省循证实践的时间。

4 PEDro的国际使用情况

2016 年，PEDro 的使用者来自213 个国家和地区，PEDro主页每分钟发生1 次访问，每12 秒启动1 次检索[22]。这比2011年用户全球化态势更为明显[23]。PEDro 主页显示WCPT 每个区域和每个成员的绝对和相对使用情况[17]，2010 年1 月1 日至2013年12月31日的4年间，PEDro主页共被访问2 271 047次，检索6 280 072 次；绝对使用率最高的地区是欧洲(占43.5%)，其次是亚洲西太平洋地区(21.4%)和北美加勒比海地区(17.5%)；按人口规模进行标准化，依次是欧洲(每年检索994 次/100 万)，北美加勒比海地区(734 次/100 万)和南美洲(480 次/100 万)。PEDro 绝对使用率最高的5 个国家是巴西、美国、西班牙、澳大利亚和法国，相对使用率最高的5 个国家是秘鲁、智利、哥伦比亚、澳大利亚和芬兰。在亚洲西太平洋地区，澳大利亚占55.6%，韩国和日本分别为8.3%和7.8%。中国未加入WCPT，不显示排名。

目前，以巴西和日本为代表的一些国家已完成本国各地区PEDro 数据库使用情况的分析报告[24-25]，并指出物理治疗师在同一国家不同地区间通常存在以不同的证据为临床实践基础的做法。

5 PEDro在中国的使用

尚无PEDro在中国使用情况的分析，但可结合国际数据做一评论。虽然各国使用量都在波动，但中国对PEDro的使用率较低，内地低于香港[17]。

在中国，循证实践的理念被多数物理治疗师接受，但物理治疗师进行循证实践的能力可能还较薄弱，需要通过相关培训课程提高循证实践能力[26]。包括循证数据库使用技巧在内的物理治疗循证实践的系统培训仍然缺乏或不全面。宣传和培训不足可能是PEDro使用率偏低的主要原因。以“证据为基础的实践”观念的传播应从大学开始，并贯穿整个临床职业生涯。早期将循证实践和信息素养纳入教学课程是有效的[27-28]。开设物理治疗课程的学校要进一步提高学生从国际文献获取信息的能力。另一方面，中国物理治疗师可能更多使用其他在线资源寻找证据，而不是检索PEDro。促进循证实践能力，使用PEDro等工具以寻找高质量的研究，是我国物理治疗师未来努力的方向。

6 小结

目前中国开设康复治疗学本科教育课程的院校有156 所，开设康复治疗技术专科教育课程的院校有278 所，每年毕业生近2 万人[29]。进入临床后，如何保持持续知识更新和循证实践能力提高，是物理治疗行业关注度较高的话题。PEDro 的推广使用有助于中国物理治疗师跨越循证实践的障碍，高效寻找循证证据，促进循证物理治疗的落实。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。