慢性病患者参与药物临床试验意愿的影响因素：医学伦理观念调查

李梅欣，郑欣，史文丽，刘志青，何静杰

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院，a.临床营养科；b.神经康复科，北京市100068

慢性病是慢性非传染性疾病的简称，慢性病导致的负担占总疾病负担的70%以上，是制约健康预期寿命提高的重要因素。慢性病防治成为“健康中国”的重要行动[1]。慢性病病程迁延、病因复杂，需要长期服药治疗[2]；流行病学调查显示慢性病呈现“三高”“三低”的特点，即患病率高、致死率高、致残率高，知晓率低、治疗率低、达标率低，给家庭、社会带来沉重经济负担[3]。

药物临床试验是新药从实验室走向临床的必经环节[4]。新药研发对提高患者治疗达标率、控制疾病进展有重要意义。新药对人体的作用存在不确定性，可能存在伤害风险。为保护患者权益，体现医学伦理的不伤害、有利、尊重等基本精神，国家药品监督管理局于2020 年7 月重新制订发布了“药物临床试验管理规范”，明确指出药物临床试验的伦理性优先于对科学和社会的获益性；试验过程中必须把患者的权益和安全放在首位，知情同意是保障患者权益的重要措施[5]。

本研究调查慢性病患者参与药物临床试验的医学伦理认知，分析个体属性(年龄、性别、地域、经济条件、文化程度)和医学认知能力(医学知识、病情控制、权益责任)对知情同意的影响，为临床试验的顺利开展提供帮助[6]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便抽取2020 年12 月在本院内科门诊就诊的慢性病患者318例。

纳入标准：①年龄18～75 岁；②诊断为心血管疾病、糖尿病、脑血管疾病、高脂血症；③配合问卷调查。

排除标准：①意识障碍；②听力障碍、言语障碍或认知障碍；③严重心、肝、肺、肾功能障碍等危重症；④伴急性病或慢性病急性发作；⑤有精神和心理疾病；⑥恶性肿瘤。

剔除资料不完整者。

本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会审查通过(No.2018-100-1)。所有受试者自愿参加，签署知情同意书。患者一般资料见表1。

表1 患者一般资料(n=318)

1.2 方法

在查阅相关文献的基础上，经综合、归纳、总结，形成“患者医学伦理观念调查问卷”，内容包括一般资料，如年龄、性别、病程、地域、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、医疗费用类别等；伦理内容，如家庭支持、医学知识关注度、医生信任度、慢性病控制程度、自我管理能力、患者权益和责任认知度、参与药物临床试验的意愿等。每个项目分3～5个层次，自我管理能力采用自我管理能力量表[7]，包括饮食管理、运动管理、血糖/血压监测、用药管理4个维度。

经医院伦理委员会批准后，获得相关科室支持；向研究对象说明目的，征得其同意后，由经过医学伦理学培训和心理学培训的人员进行面对面访谈调查。问卷匿名填写，内容严格保密。问卷当场回收。

1.3 统计学分析

所有问卷信息双人录入，建立数据库。核对无误后，采用SPSS 22.0 统计软件，由医学统计专业人员进行分析。计数资料以频数表示。根据目的和数据性质，进行描述性分析、χ2检验、对应分析；以患者参与药物临床试验的意愿(愿意=0，不愿意=1)为因变量，以年龄、性别、地域、病程、医生的信任度、医学知识关注度、慢性病控制程度等为自变量，进行单因素分析和多因素Logistic 回归分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 问卷调查

共发放问卷318 份，回收318 份，有效回收率100%。对应分析显示，患者文化程度与医学知识关注度、患者权益和责任认知度相关。见图1、图2。

χ2检验显示，不同病程患者在医学知识关注度、家庭支持、患者权益和责任认知度方面有显著性差异(P＜0.05)。见表2。

不同地域间治疗效果满意度、患者权益和责任认知度方面有非常显著性差异(P＜0.01)，城市患者高于农村患者。见表3。

不同性别各方面均无显著性差异。

图1 文化程度与医学知识关注度的对应关系

35.5% (113/318)慢性病患者愿意参与药物临床试验，59.7% (190/318)不愿意，4.8% (15/318)不确定；不确定患者经充分沟通后，2例愿意，其余不愿意。

2.2 多因素Logistic回归分析

单因素分析显示，年龄、治疗效果满意度、医生信任度与患者药物临床试验参与意愿相关；多因素Logistic 回归分析显示，治疗效果满意度和医生信任度为患者药物临床试验参与意愿相关因素(P＜0.05)，患者对医生信任度越高、治疗效果满意度越差，参与药物临床试验的意愿越强。见表4。

2.3 对药物临床试验最关注的问题

问卷中，这一项为多选。其中74.5%的患者选择“不良反应”，67.3%选择“治疗效果”，16.3%选择“经济补偿的费用”；其他选项，如“没有充足时间”“随访麻烦”总共占3.6%。

3 讨论

药物临床试验是指以人(患者或健康志愿者)为对象的试验，意在发现或验证某种试验药物的临床医学、药理学以及其他药效学作用，不良反应，或试验药物的吸收、分布、代谢和排泄，以确定药物疗效和安全性的系统性试验[5]。药物临床试验是医学科研的重要组成部分，对推动人类医学的发展具有重要作用。公众对药物临床试验的接受和参与程度无疑对新药的研制有重要意义。

图2 文化程度与患者权益和责任认知度的对应关系

表2 不同病程慢性病患者医学伦理观念的比较(n=318)

表3 不同地域慢性病患者医学伦理观念比较(n=318)

表4 多因素Logistic回归分析

患者一般资料和医学伦理观念的调查对患者药物临床试验的参与性、依从性的判断均有一定参考价值。本研究显示，年龄、性别、婚姻状况等个人属性对患者的医学伦理观念和参与药物临床试验的意愿没有显著影响。由于本次调查中有宗教信仰的慢性病患者为0，因此未作关于宗教信仰的统计学分析。关于医疗费用，随着国家医疗保障制度的不断完善和一系列惠民政策出台，“看病贵”的问题得到有效缓解，医疗费用的支付方式对医学伦理观念的影响也在减少。

本研究显示，文化程度与医学知识关注度、患者权益和责任认知度密切相关，与以前的研究结果相似[8-9]。文化程度越高，患者获取医学专业信息的渠道越多，更自律，更积极主动地配合医生；同时，自我权利维护意识更强，在知情权、选择权方面会表现出较多诉求。在参与药物临床试验的意愿表达上，文化程度高的患者参与意愿偏低，与此前研究结果一致[10-11]。文化程度高的患者不会完全或盲目听从医生的医疗决定，会进行甄别、筛选后，再决定是否参与试验；相反，文化程度低的患者是否参与试验更愿意听从医生的安排。面对不同患者，医生应采取不同的沟通方式与技巧，耐心引导，充分尊重各自的选择权。

值得注意是，本研究显示，农村患者医学知识关注度、患者权益和责任认知度和治疗效果满意度均低于城市患者，可能与农村经济文化水平较低和医疗资源相对匮乏有关。因此，医护人员要特别注意保护这些群体的利益，采用通俗易懂的语言或其他合适的方式与患者交流，保证其充分理解医疗内容，以公平公正的态度，合理分配医疗资源，保障其应有的待遇。对于个人身份信息、健康信息的收集、保存和利用亦应严格遵守法律法规，不得泄露和用于商业化目的，尊重其应有权益[8]。

本次调查显示，慢性病患者对医生的信任度为92.6%，比赵俊[12]调查的64.0%略高，可能与本研究调查对象为慢性病患者，而不是社区居民有关：慢性病患者在数年甚至数十年不断复诊的过程中，与医生建立了良好的信任关系。医生的推荐是患者参与药物临床试验主要因素。国内外相关研究也表明[13-15]，对医生的信任度是患者参加药物临床试验的关键因素，与本研究结论相似。因此，应进一步加强医生的再教育和培训[16]，不断提高研究者医疗技术水平；有针对性地建立应急预案并进行培训，严格掌握药物临床试验筛选标准，熟悉临床研究方案，在试验期间密切监护，不断提高研究者应急处置能力。同时强化医德医风建设，以严谨科学的态度，认真对待每位患者；最大限度保护患者权益，同时充分尊重每位患者的同意权和选择权[17]。

本研究结果提示，慢性病患者治疗效果满意度与参与药物临床试验的意愿相关。长期受疾病困扰、对治疗效果不满意的患者更愿意参与药物临床试验，患者希望新的药物能控制病情，改善自身健康状态，提高治疗效果是这部分患者参与药物临床试验的主要目的。与国内外对肿瘤患者的调查结果一致[18-21]。

家庭作为最重要的社会影响因素，在慢性病患者自我管理中发挥重要作用[22]。家庭成员可协助患者调理膳食、督促运动、调整心情；发挥着支持、鼓励和监督作用，可有效提高患者治疗依从性，对疾病的控制及参与试验的意愿均有重要影响。

本研究显示，不良反应是慢性病患者最关注的药物临床试验问题，与肿瘤患者最关注治疗效果略有不同[18]。肿瘤患者往往更追求治疗效果，控制疾病进展；而慢性病患者的治疗意愿无此强烈，更在意不良反应。不良反应是阻碍慢性病患者参与药物临床试验的重要因素，与孙鑫等[23]的结论相同。药物临床试验前伦理审核时，伦理委员会要严格把握临床前研究证据的科学性和充分性，审查每个细节，将可能的风险降到最低，使受试者获益最大化；同时加强试验过程中对患者不良事件的关注、管理和应对，也是提升患者药物临床试验接受度的有效措施[24-26]。

本研究中，仅35.5%慢性病患者对参与临床试验表达了积极态度，低于国内外研究结果[27-29]；调查对象为慢性病患者而非肿瘤患者可能是因素之一。此外，还应加强药物临床试验知识教育，科学客观地宣传新产品的获益和风险，减少患者不必要的顾虑，提升患者对药物临床试验的认知度和参与意愿[30-32]。

近年来，我国制药行业相关法律法规逐步健全，药物临床试验的安全性有明显提升[33]。国家药品监督管理局创建药物临床试验登记与信息公示平台[34]，也增加了试验的透明度和宣传。随着我国《医学科研诚信和相关行为规范》的出台，康复医院要以此为遵循，重视科研伦理管理，规范科研行为[35]。积极保护患者权益，推动药物临床试验发展。

慢性病患者参与药物临床试验的影响因素众多，尚有许多因素未纳入研究，如门诊慢性病患者的整体功能下降，社会参与能力下降[35]，一定程度影响药物临床试验的参与。本研究为单中心研究，样本量小，采用方便抽样而非随机抽样，可能存在数据偏倚。问卷内容也需进一步充实、完善。另外，入选对象为门诊慢性病患者，调查环境为医院内部，还处于新型冠状病毒疫情防控的背景下，有一定局限性，有待继续完善。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。