基于ICF核心分类组合运动疗法结合足底响声诱导法对脑卒中后下肢运动功能康复效果的研究

崔文华，王敏莉，杨清珊，马堆贤，梁红卫，陈向梅，渠旭升

乌鲁木齐市第四人民医院，新疆乌鲁木齐市830054

脑卒中的特点为高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率，我国每年约有200 多万脑卒中新发患者，严重威胁人类健康和生命[1-2]。运动障碍是该病最常见的后遗症，以偏瘫步态为主要表现，约40%脑卒中患者可发展为重度残疾，给患者家庭和社会带来沉重负担[3-4]。目前，脑卒中患者进行步态康复训练的方法主要有减重训练、运动再学习、中医针灸、Bobath技术、机器人辅助治疗等[5-8]，其中，运动疗法是脑卒中患者的主要功能康复方法之一。运动疗法借助器械、徒手或患者自身的力量，通过主动和被动运动方式，恢复或改善脑卒中患者的功能障碍，促进下肢运动功能和平衡能力提高，是现代脑卒中临床康复治疗的核心技术。运动疗法还可以改善情绪和心态，更有利于患者功能康复[9-10]。

《国际功能、残疾和健康分类》 (International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)运用生物-心理-社会模式，从三个维度描述健康状况，即身体(身体结构、身体功能)、个体和社会(活动和参与)，同时包括环境和个人因素，已在健康和残疾相关领域得到广泛应用[11-13]。ICF脑卒中核心分类组合包括身体功能、身体结构、活动和参与以及环境因素[14-17]。

本研究以ICF 脑卒中核心分类组合为分类依据，分析运动疗法对脑卒中患者下肢功能改善的康复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018 年4 月至2020 年5 月本院收治的脑卒中后运动功能障碍的患者113 例，符合《国际疾病分类第十一次修订本》 (International Classification of Diseases,ICD-11) 8B 的标准[18]，出现偏态步态等运动功能障碍，患侧负重和平衡功能较差。

纳入标准：①年龄18～75 岁；②病情较为稳定，精神状态尚可，能配合研究；③听觉及视觉功能正常，无单侧空间忽略的表现；④能够安全独立行走的距离超过10 m。

排除标准：①并发严重心、肝、肺、肾等其他重要脏器受损；②精神疾病史，意识或语言功能障碍，无法配合治疗；③脑外伤、脑水肿等诱发的脑卒中；④蛛网膜下腔出血或出血量较大，需手术治疗；⑤并发影响运动功能的其他疾病，如骨折、骨关节病、骨质疏松、肢体痉挛或疼痛，无行走能力；⑥听觉或空间感觉功能障碍，单侧空间忽略或需抗眩晕药物治疗；⑦脑干或小脑卒中；⑧妊娠期或哺乳期。

根据脑卒中类型，将患者分为缺血组(n=67)和出血组(n=46)。两组性别和偏瘫侧无显著性差异(P＞0.05)，缺血组年龄显著大于出血组(P＜0.001)。见表1。

本研究已经乌鲁木齐市第四人民医院医学伦理委员会审批(No.650102.0022.0829)，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

两组在常规治疗的基础上，进行针对性运动疗法结合足底响声诱导法。出血组行脱水、降低颅内压等治疗；缺血组行抗凝、改善血液循环等治疗。运动疗法包括关节功能训练(主动、辅助、被动关节活动度训练等)、肌力训练(渐进抗阻训练、短暂最大负荷训练等)、耐力训练(行走、爬楼梯等)、步行训练和轮椅训练等；患者配足底垫，提供足底响声反馈。每次30 min，每天2次，共8周。

1.3 效果评定

治疗前，治疗4 周、治疗8 周后评价患者下肢功能。

1.3.1 步态

采用ICF 脑卒中核心分类组合(综合版)的b770 步态功能限定值进行评定，按困难程度分为5 级：由“无/微不足道的障碍(0%～4%)”到“完全/全部的障碍(96%～100%)”分别评1～5级[12]。

1.3.2 Fugl-Meyer 评定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremities,FMA-LE)

该量表有17 个条目，无法完成动作为0 分，可部分完成动作为1 分，能充分完成动作为2 分，总分34分，评分越高提示运动功能越好[19]。

1.3.3 计时起立-行走测试(Timed 'Up and Go' Test,TUGT)

患者坐于有扶手的椅子上，座位高45 cm、扶手高20 cm，一方凳置于距椅3 m 处并作标记。患者双手搭于扶手，测试者发出“开始”口令后，患者起身走向方凳处，再折回，坐回椅上。记录全程所用时间。测试过程中，注意患者行走安全，避免跌倒[20]。

1.3.4 日常生活活动能力

采用改良Barthel 指数(modified Barthel Index,MBI)进行评定，共10 个条目，满分100 分。0～35 分提示患者日常生活几乎全部需要辅助，36～80 分提示患者部分日常生活需要辅助，81～100分提示患者日常生活大部分可以自理[21]。

FMA-LE、TUGT 和MBI 测评内容与ICF 类目的匹配见表2。

表2 下肢运动功能评估指标与ICF类目的匹配分析

续表

续表

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，采用(±s)表示，采用重复测量方差分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

b770 限定值、FMA-LE、TUGT、MBI 治疗时间主效应均显著(P＜0.001)，事后比较，各时间段限定值均显著降低(P＜0.001)；组别主效应均不显著(P＞0.05)；TUGT 交互效应显著(P＜0.01)，其余指标交互效应不显著(P＞0.05)。各时间点两组间无显著性差异(P＞0.05)。见表3～表5。

3 讨论

脑血管病已成为导致人类死亡的三大原因之一，脑卒中为发病率较高的一种脑血管疾病。约75%脑卒中后遗症患者伴有不同程度下肢运动功能障碍，以偏瘫步态为主[22-23]。偏瘫步态指患者行走时，患侧提髋，下肢外旋、外展“划圈”，同时伴有足内翻、跖屈，行走时脚掌前外侧缘先着地或脚掌飘向前方，使患侧下肢不能正常负重的一种步态[24-25]。偏瘫步态稳定性差，患侧负重能力差，行走时不对称性增加，跌倒风险增大[26-27]。

表3 两组治疗前后下肢运动功能评价比较

表4 两组治疗前后下肢运动功能评价方差分析

表5 患者治疗前后下肢运动功能评价方差分析事后比较

偏瘫步态康复可借助矫形鞋、矫形鞋垫、矫形支具等[28-29]，但辅助器械多为被动控制，且制作复杂，费用高[30]。运动疗法可以有效改善患者步行功能[31-33]。本研究采用多项指标对患者下肢功能进行综合评定，发现通过有针对性的运动疗法，患者步态、下肢运动功能、移动功能和日常生活活动获得逐步提升，时间越长，效果越好。大体上，对出血性或缺血性脑卒中疗效相似。TUGT 用时交互效应显著，可能与卒中性质有关，即脑出血倾向于更好的功能恢复；也可能与出血组年龄较轻有关。有待进一步研究。

基于ICF 核心分类组合对脑卒患者下肢运动功能进行分类有重要意义，该架构将脑卒中相关功能障碍和主要康复手段整合在一个架构中，构建成完整体系。未来可基于ICF 评估不同脑卒中患者的主要障碍分类，提高康复的针对性和康复效率，也为未来康复质量控制与管理提供系统化工具[34-37]。

综上所述，运动疗法结合足底响声诱导法可明显改善脑卒中后偏瘫步态患者的下肢运动、移动和日常生活活动能力。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。