基于头针的音乐疗法对卒中后抑郁疗效的静息态功能磁共振观察

刘研，巴赫，赵邓，刘丽，李建飞，王建，李丽,

1.山东中医药大学康复医学院，山东济南市 250000；2.安徽医科大学中西医结合医学院，安徽合肥市 230000；3.山东中医药大学第二附属医院，山东济南市250000

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是指脑卒中患者受生物-社会-心理因素共同影响而出现情感低落，自我评价降低，无望感，自杀意念高[1-2]，属继发性抑郁。PSD 增加脑卒中患者患病和死亡的风险[3]，降低生活质量。服用抗抑郁药和接受心理治疗是目前PSD 的主要治疗措施。有研究发现[4]，5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)再摄取抑制剂类药物对轻、中度抑郁症患者作用很小。患者对心理治疗依从性差，退出率高，未取得理想疗效[5]。

音乐可以影响人的生理节律，调节情绪和行为[6]；头针是中医传统治疗手段，对精神性疾病也有显著疗效，临床上两者联合治疗抑郁症已多有报道。本研究依据中医情志相胜理论，运用“角调式”音乐疗法结合头针对PSD 患者进行干预，采用静息态功能磁共振成像(resting-state functional magnetic resonance imaging,rs-fMRI)中低频振幅(amplitude of low-frequency fluctuation,ALFF)观察其脑机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018 年12 月至2019 年11 月，从山东中医药大学第二附属医院康复科选择PSD 患者40 例，符合中国医师协会神经心理与情感障碍专业委员会2016年修订的PSD诊断标准[7]。

纳入标准：①年龄40～70 岁；②初次发病，病程在4个月以内；③汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD-17)评分7～24 分；④未服用抗抑郁药或停药至少2 个月；⑤意识清醒，临床查体和相关实验室检查无异常。

排除标准：①并发严重心肺疾病；②脑出血手术治疗未满1 个月；③并发其他精神疾病；④不能耐受音乐；⑤有严重听力、言语、认知功能障碍。

剔除标准：①临床研究过程中出现意外突发情况不能继续研究，如出现严重不良反应；②入组后卒中病情进一步加重；③治疗期间无法完成量表评估和rsfMRI检查。

随机数字表法分为对照组和观察组，各20例。治疗期间，观察组1例因脑卒中病情加重，2例因rs-fMRI 检查时头动过大剔除；对照组3 例因rs-fMRI 检查时头动过大剔除。两组各17例完成试验，进行统计分析。两组性别、年龄、病程和病变性质无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究经过山东中医药大学第二附属医院医学伦理委员会批准(No.2019SDZYDEY-001)，亲属同意，患者签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组均接受常规康复训练，并行头针治疗。取百会、神庭、印堂[8]，与皮肤表面成15°刺入，深约20 mm，平补平泻，每10 分钟手法行针1 次，留针30 min。观察组在头针治疗同时聆听角调音乐，曲目参考中国医学音像出版社出版的“中国传统五行音乐(正调式)”(ISBN:978-7-88032-531-7)。每天1 次，每周5 d，共4周。

治疗过程中，患者均未服用抗抑郁药物。

1.3 观察指标

治疗前后，采用HAMD-17、匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)、改良Barthel指数(modified Barthel Index,MBI)对患者进行评定。治疗结束后4 周，对疗效明显的患者电话随访，采用HAMD-17进行评定。

量表评定由经过专门培训的治疗师完成，该治疗师对患者分组不知情。

1.4 rs-fMRI

治疗前后，采用Magnetom Skyra 3.0 超导MRI(德国西门子公司)，行T1WI 和血氧水平依赖(blood oxygen level dependent,BOLD)功能成像。患者闭眼，不要睡着，放空思想，不要想“特别”的事(结构的思考)。T1WI参数：快速梯度回波序列，取矢状位，213层，重复时间1500 ms，回波时间30 ms，扫描视野256×256 mm，翻转角9°，层厚为1 mm，体素1×1×1 mm。功能成像参数：平面回波成像序列，重复时间1500 ms，回波时间30 ms，图像矩阵64×64，翻转角90°，扫描视野224×224 mm，轴层32，层厚3 mm，体素3.8×3.8×3.0 mm。

采用MatLab平台DPABI软件4.3版[9]对rs-fMRI数据进行预处理：去除前10 个时间点，校正时间和头动，去线性漂移；采用头动参数(Friston 24)、白质信号和脑脊液信号进行线性回归，去除干扰信号；将功能像配准到MNI 标准空间，配准过程加入T1WI 结构像；空间平滑，去线性漂移和带通滤波。预处理后的数据采用DPABI 软件的质量控制模块进行数据分析，以脑部整体平均值的90%作为统计分析的组掩模。治疗前后ALFF 行配对样本t检验和独立样本t检验，协变量设置为头动参数(Friston 24)[10]。所有结果经DPABI软件包高斯随机场多重比较校正，在标准空间下报告，校正水平：体素α=0.01，簇群α=0.05。脑网络分析结果在BrainNet Ⅴiewer[11]中呈现。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。计数资料用频数表示，采用χ2检验；计量资料符合正态分布，采用(±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 临床评定

治疗前，两组HAMD-17、PSQI 和MBI 评分均无显著性差异(P＞0.05)；治疗后，两组HAMD-17、PSQI 评分显著降低，MBI 评分显著升高(P＜0.001)，观察组各项评分均优于对照组(P＜0.05)。见表2～表4。

共29 例患者完成随访，其中对照组14 例，观察组15 例。治疗后4 周，患者HAMD-17 评分仍显著低于治疗前(P＜0.001)。见表5。

2.2 rs-fMRI

观察组治疗后，双侧楔叶、双侧舌回、右侧眶额叶皮质、右侧前扣带回和右侧颞中回ALFF 增高(图1)。对照组右侧舌回、右侧角回和右侧枕叶外侧沟ALFF增高(图2)。两组差异脑区详细信息见表6。

3 讨论

PSD 属中医郁证范畴，患者多伴情志不舒、心神不宁的临床表现。音乐疗法是一种调节患者负性情绪的辅助手段，情绪的改善不仅有助于提高生活质量，也有利于患者治疗和康复[12-13]。音乐疗法结合头针治疗可能是PSD的一种新的治疗思路[14-15]。

表2 两组治疗前后HAMD-17评分比较

表3 两组治疗前后PSQI评分比较

表4 两组治疗前后MBI评分比较

表5 两组随访患者治疗前后HAMD-17评分比较

表6 两组差异脑区详细信息

图1 观察组治疗前后ALFF有变化的脑区

图2 对照组治疗前后ALFF有变化的脑区

角调属木，通于肝，曲调爽朗悠扬，舒畅调达，能使患者进入舒缓状态，起到安定魂魄，消除失眠的作用[16]。神庭属督脉，能够凝神醒脑，稳定情绪；百会为诸阳之会，总领大脑功能，可安神定志；印堂属经外奇穴，具有清头明目的效果。黄学宽[17]电针抑郁模型大鼠印堂和百会，观察到针刺的抗抑郁作用。本研究显示，联用音乐疗法和头针能更有效改善PSD 患者抑郁状态，更好恢复患者日常生活活动能力，与以往多项研究结果一致[18-19]。

rs-fMRI 已广泛用于精神疾病患者脑功能研究。Jung 等[20]发现，与健康人相比，抑郁患者舌回异常激活，包括舌回在内的视觉网络改变。Yatham 等[21]发现，电休克疗法减少重症抑郁患者右侧舌回5-HT 受体，与抑郁程度减轻相关。本研究显示，经过音乐疗法结合头针治疗4 周后，PSD 患者舌回和初级视觉皮质ALFF 增高，提示脑血流动力学和代谢改变，局部神经元活动增强，可能与注意力转移现象有关。患者在聆听角调音乐时，积极的听觉情绪诱发跨通道作用，增强对正性面孔视觉的注意和捕获，即情绪一致性效应，患者在未知刺激的知觉任务中更容易诱发积极情绪[22]。Zhang 等[23]发现，额下回左眼眶部分与左角回功能连接变化与HAMD-17 评分改善相关。治疗前，抑郁患者的视觉皮质对悲伤表情的反应增强；治疗后随着临床症状改善，患者视觉皮质对快乐表情的反应增强。

从形态学角度，Shen 等[24]发现PSD 患者早期存在额叶、颞叶结构微损伤。张琪[25]发现，音乐带来的愉快体验能激发大脑视觉、情绪相关脑区之间的协同作用。眶额皮质作为情感环路的一部分，促进完整的情绪体验；前扣带回与胼胝体密切相关，参与监督记忆、学习和执行功能的脑回路；颞中回不仅参与自我参照加工，还是自传体记忆的重要脑区[26-27]；右颞中回和前扣带回同时参与虚假记忆的加工过程[28]。通过听觉信号诱发PSD 患者情感转变，将消极信息的情绪加工向积极方向转移，患者对过去记忆的积极偏差[29]可能是HAMD-17 评分降低的基础。毕重增等[30]认为，颞中回与中央后回及其相关的连接，可能参与近通路自信的快速反应环路。PSD 患者通过记忆加工，使自己拥有自信，可能是抑郁程度改善的另一原因。

流行病学调查显示[31]，山东省脑卒中患者中，20～40 岁患者占比30%，呈上升趋势。进一步研究可考虑适当放宽年龄限制，以涵盖不同年龄段PSD 患者，这年轻群体的心理健康问题也得到关注。

总之，本研究显示，额叶和外侧颞叶与听觉、言语接受、记忆、情绪等功能密切相关，这些脑区自发活动水平增高与HAMD-17 评分的改变一致，对改善患者整体康复进程有重要意义。对照组激活脑区范围较小，主要集中在右侧舌回、角回和枕叶外侧沟，可能与注意力转移的脑功能网络有联系，左侧半球激活不足。音乐疗法结合头针安全有效，简便易行，成本较低，值得进一步推广。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。