不同评分系统预测急性缺血性脑卒中患者的短期和长期死亡风险比较

王娜，李培兰，刘芦姗，王丰容

1.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院急诊科，北京市100068

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)是导致死亡和残疾的主要原因[1-2]，是全人类面临的共同问题。准确预测AIS 的预后可以帮助医生制定有效的治疗方案，便于医患沟通，并帮助患者和家属计划长期生活环境。近年来，许多AIS 预后模型已经被开发出来，目前研究较广泛的有缺血性卒中风险预测评分(Ischemic Stroke Predictive Risk Score,iScore)[3]，住院前并发症、意识水平、年龄和局灶性神经功能缺损评分(Preadmission Comorbidities,Level of Consciousness,Age,and Neurologic Deficit,PLAN)[4]，洛桑急性缺血性脑卒中登记评分(Acute Stroke Registry and Analysis of Lausanne,ASTRAL)[5]，以及血管事件患者总体健康风 险 评 分(Totaled Health Risks in Ⅴascular Events,THRIⅤE)[6]。本研究探讨这些评分系统是否适用于急诊科，以及这4种评分系统对AIS患者30 d、3个月和1年死亡风险的预测能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续纳入2015 年8 月至2018 年6 月，本院急诊病房住院的AIS 患者，均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准，并经头颅CT 和/或MRI证实有急性缺血性脑卒中病变。

纳入标准：①脑卒中发生后72 h 内入院；②住急诊病房时间＞24 h。

排除标准：①年龄＜18 岁；②临床资料不全；③失访。

反复入住急诊病房的患者，只纳入第1 次住院期间的临床数据。

本研究经中国康复研究中心医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

记录患者临床资料，包括年龄、性别、发病时间、既往病史、头颅CT或MRI影像结果、梗死类型、血糖、血小板、肝肾功能，记录患者是否存在忽视或失语、肢体偏瘫、视野缺损等。采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)和美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)进行评估。

所有患者采用iScore、PLAN、ASTRAL 和THRIⅤE 进行评估[3-6]。由于iScore 使用加拿大神经科量表(Canada Neural Scale,CNS)判断卒中严重程度，本研究将NIHSS 评分转变为CNS 评分，NIHSS ≤8 分对应CNS ≥8 分，NIHSS 9～13 分对应CNS 5～7 分，NIHSS 14～22 分对应CNS 1～4 分，NIHSS ＞22 分对应CNS 0 分[3]。根据TOAST 分型对每位患者进行病因分型[7]。iScore(1 年)需在iScore(30 d)基础上增加既往心肌梗死和目前吸烟状况两项，各赋值5分。

从入组时间起，分别于30 d、3个月、1年后对患者进行电话随访或现场询问，时间误差≤7 d。主要结局事件定义为患者死亡。

1.3 统计学分析

采用SPSS 24.0 和Medcalc 15.8 统计软件进行分析。非正态分布的连续变量用M(QL,QH)表示，分类资料用频数表示。根据4 种评分系统对患者30 d、3 个月、1 年死亡风险预测的敏感性和特异性，分别绘制接受者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线。以约登指数最大为标准，获得预测切点；比较ROC 曲线下面积(area under curve,AUC)，AUC越大提示预测价值越高。AUC 两两比较采用Medcalc 软件ROC 曲线比较功能，进行Delong 检验。应用Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验(H-L 检验)评价系统的校准度。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

2015 年8 月至2018 年6 月，共收 治AIS 患者397例，24 h内死亡或转院患者22例，临床资料不全患者17例，失访29例，反复入住急诊病房患者6例，最终纳入323 例。30 d、3 个月、1 年全因死亡率分别为12.4%、17.3%和25.7%。一般情况见表1。

表1 随访患者的一般情况(n=323)

2.2 ROC曲线

对患者30 d、3 个月和1 年的死亡预测，iScore 的AUC 最高，其 次为PLAN 和ASTRAL，THRIⅤE 最小。Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验(H-L 检验)提示，4 种评分对AIS 患者30 d、3 个月和1 年死亡风险预测的校准度均较好。见表2。

两两比较，iScore 与THRIⅤE 之间，AUC 有显著性差异(P＜0.05)，其余各组间AUC 无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

3 讨论

本研究显示，患者入住急诊病房后30 d、3 个月和1 年的全因死亡率分别为12.4%、17.3%和25.7%，高于类似研究中的5.9%[8]、12.7%[9]、13.4%[10]。可能因为我们入选的患者NIHSS评分较高，为7(2,13)，而其他3 个研究中入院时NIHSS 评分分别为5(2,10)、5(2,9)、5(2,9)。而且本研究中，32.2%患者为大面积脑梗死或后循环梗死，提示急诊病房患者病情可能比神经内科病房患者更重，预后更差。

AIS 患者的预后与患者年龄、卒中部位、基础疾病、入院时NIHSS评分等多种因素相关。近年来，国内外学者致力于构建危险评分模型，以确定AIS 患者的预后。AIS 是急诊科常见疾病，进展型脑卒中病情变化迅速，需要一个简单有效的评分系统快速评估AIS患者的预后，优化临床决策，降低患者死亡率。

表2 4种评分系统对AIS患者30 d、3个月和1年死亡风险的预测

表3 不同评分系统预测AIS患者死亡风险的AUC比较

iScore 由Saposnik 等[3]于2011 年提出，用于预测患者30 d 和1 年的死亡风险，评分项目包括年龄、性别、入院前自理能力、NIHSS 评分、卒中亚型、危险因素、并发的基础疾病等，对AIS 患者30 d 和1 年死亡风险的预测效能良好(AUC 分别为0.850 和0.823)，在多项研究中得到了外部验证[11-14]。本研究显示，该评分系统对缺血性脑卒中患者短、长期死亡风险预测价值均较高。iScore 不仅可用于预测死亡率，还可用于预测不良功能预后[15]和溶栓治疗后的出血转化[16]，但操作相对繁琐。

PLAN 用于估计AIS 后死亡和严重残疾的风险，特别是30 d 和1 年的死亡率以及出院时mRS ＞4 的风险[4]。项目包括入院前不能自理、癌症病史、充血性心力衰竭、房颤、意识水平、年龄、下肢近端无力、上肢无力、失语症和忽视。评分越高，死亡或严重残疾的可能性越大。与iScore 相比，PLAN 弱化了NIHSS 评分和卒中发病机制的作用，可以由非专业临床医生仅通过观察患者临床表现，即可预测AIS 患者30天(AUC=0.88)和1 年(AUC=0.84)的死亡风险[4]，评估方便。本研究结果与之接近。Wang 等[11]发现，PLAN 对AIS 患者6 个月预后的AUC 为0.819(0.767,0.870)。英国的研究也表明[17]，PLAN对急性脑卒中患者6 个月预后良好和预后不良均有较好的预测价值，AUC 分别为0.831(0.828,0.835)和0.847(0.840,0.852)。说明PLAN 对AIS 患者短、中、长期预后均有较好的预测效能。

ASTRAL 使用6 个输入变量预测卒中后3 个月时的不良结局(mRS ＞2)，包括年龄、NIHSS评分、从症状出现到入院的时间、视野范围、急性血糖和意识水平，分数越高，出现不良结局的可能性越大[5]。针对不同人群的研究显示，ASTRAL 对AIS 患者短期(3 个月)、长期(12 个月)及远期(5 年)预后的预测稳定性较高[18-22]。本研究结果与之一致。ASTRAL 计算简单，不需要影像学结果，不需要纳入卒中分型和基础疾病，较为实用。

THRIⅤE 最初用于预测接受血管内治疗的AIS 患者3 个月功能预后和死亡风险[6]，主要依据入院时卒中严重程度和卒中相关危险因素，包括年龄、基线NIHSS 评分、高血压、糖尿病和心房颤动5 个变量。Kastrup 等[23]研究发现，THRIⅤE 可以很好预测前循环大血管闭塞患者静脉溶栓或血管内治疗后的临床预后和缺血程度。Chen 等[24]发现，THRIⅤE 预测患者出院、3 个月、6 个月和12 个月时死亡风险的AUC 分别为0.83、0.79、0.80 和0.79，对患者功能预后不良(mRS ≥3)也具有良好的预测能力。

金迪等[25]评估iScore、PLAN 和ASTRAL 预测AIS患者3 个月不良结局(mRS ≥3)的效能，3 种评分系统的AUC 分别为0.816、0.830 和0.841。Wang 等[11]应用iScore、PLAN 和ASTRAL 预测AIS 患者6 个月的不良预后及死亡，发现3 种量表间无显著性差异。李姝雅等[10]从中国国家卒中登记(China National Stroke Registry,CNSR)数据库中选取12 415例完成1年随访的缺血性脑卒中患者，发现iScore 对伴房颤的患者1 年死亡预 测AUC 为0.784，PLAN 为0.769，ASTRAL 为0.793。本研究各评分系统预测效能稍高于李姝雅等的研究，可能与样本量较小、病重患者比例较大有关。Shen 等[26]发现，THRIⅤE、iScore 和ASTRAL 对AIS患者1 年死亡预测的AUC 分别为0.775、0.830 和0.809，1 年功能残疾预测的AUC 分别为0.777、0.831和0.860。Matsumoto 等[27]的回顾性研究显示，iScore、PLAN 和ASTRAL 预测院内死亡AUC 分别为0.88、0.87 和0.88；iScore、PLAN、ASTRAL 和THRIⅤE 预测出院时功能残疾AUC 分别为0.86、0.92、0.85 和0.70。本研究显示，iScore、PLAN 和ASTRAL预测效能均优于THRIⅤE评分，与既往研究一致。

既往对iScore、PLAN、ASTRAL和THRIⅤE评分系统对AIS 患者死亡风险预测效能的研究，多针对神经内科患者，急诊科的报道很少。本研究显示，这4种评分系统均能有效预测急诊病房AIS 患者短期和长期死亡风险，iScore 最优。但由于iScore 计算相对复杂，PLAN和/或ASTRAL可能更适用于急诊科。

本研究有一定的局限性。本研究为单中心研究，样本量较小；没有考虑治疗对预后的影响；记录的为患者全因死亡，不限于与AIS 相关的死亡，可能对统计结果有一定影响。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。