扩展Barthel指数在脑卒中患者中的信度与效度

吴炜，倪波业，施加加

1.苏州大学附属第一医院康复医学科，江苏苏州市 215000；2.昆山市康复医院康复医学科，江苏苏州市215300

目前，Barthel 指数(Barthel Index,BI)和改良Barthel 指数(modified Barthel Index,MBI)是临床应用最频繁的基础性日常生活活动(basic activities of daily living,BADL)评定方法，主要评估受测对象在特定环境中某些具有代表性的自理性和移动性BADL[1-2]；而脑卒中患者的日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)不仅与患者的运动和括约肌控制有关，而且受患者高级脑功能如交流、社会认知等影响，某些脑卒中患者还受偏盲或偏侧忽略等影响[3-5]。功能独立性测量(Functional Independence Measure,FIM)是美国医学康复统一数据库(uniform data system for medical rehabilitation,UDSmr)的重要部分，较BI 和MBI 增加了言语、社会交往和解决问题等评估项目，但受制于版权许可，该量表的临床应用有限[6]。

欧洲多发性硬化康复小组在BI的基础上补充了理解、表达、社交、解决问题、记忆和视觉6 个评估项目，形成扩展Barthel 指数(extended Barthel Index,EBI)，最早用于多发性硬化患者ADL 评估[7]；Prosiegel 等[8]报道，在神经系统疾患功能评估中，EBI 具有与FIM 相当的信度和敏感性。目前，国内中文版EBI仅有外部信度和预测效度的报道[9-10]。本研究分析EBI的内部信度、内容效度和结构效度，并进一步以FIM为效标，验证EBI的效度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便抽取2018 年1 月至2019 年10 月苏州大学附属第一医院的脑卒中患者136 例，诊断符合1996 年中华神经外科学会制订的脑卒中诊断标准及临床分型[11]，并经颅脑CT或MRI确诊。

纳入标准：①年龄18～80 岁；②文化程度初中及以上，简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)评分≥24分；③可通过言语、文字、肢体动作等方式之一与问卷者进行沟通；④知晓并同意参加本研究。

排除标准：①有严重的重要脏器并发症；②蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作或可逆性缺血性神经功能缺失；③近3个月有癫痫发作史。

纳入患者中，男性96 例，女性40 例；平均年龄(56.47±14.16)岁；脑出血96例，脑缺血40例；左侧偏瘫63 例，右侧偏瘫70 例，双瘫3 例；MMSE 评分平均(26.59±2.71)分。

本研究经苏州大学第一医院医学伦理委员会批准(No.2020伦研批第065号)。所有患者均在试验前签署知情同意书。

1.2 测量工具

1.2.1 EBI

EBI将BI的10个评估项目分为三类：自理、括约肌控制和移动，补充了交流、社会认知和视觉3 类，量表总计6个类目，16个项目，分别为自理(饮食、梳理、穿/脱、洗澡、如厕)、括约肌控制(肠道控制、膀胱控制)、移动(轮椅/床间转移、行走、上下楼梯)、交流(理解、表达)、社会认知(社交互动、解决问题、记忆/学习/定位)、视觉(视觉)。各项评分0～4 分，在合理的时间内、无他人帮助下完成任务为4 分(独立)；如果超过合理时长，评分必须反映患者在合理时间内完成任务所需的协助程度[12]。最高64 分。我们将自理、括约肌控制和移动概括为“运动项”，交流和社会认知概括为“认知项”，视觉独立为“视觉项”。

1.2.2 MBI

包括7项自理性活动(进食、穿衣、个人卫生、如厕、洗澡、大便控制和小便控制)和3 项移动性活动(床椅转移、步行、上下楼梯)，不同项目、不同等级评分0、5、10、15分，总分100分[2,13]。

1.2.3 FIM

包括自我照顾、括约肌控制、移动能力、运动能力、交流和社会认知6 个类目，18 个项目；每项评分1～7 分，满分128 分；较MBI 增加了言语、认知和社会功能3个类目，较EBI缺少视觉功能的评估内容[14]。

1.3 方法

评定者A 在患者入院48 h 内，采用EBI 测试两次，间隔＞12 h；评定者B在患者入院24 h内完成EBI评估。评定者C 在患者入院48 h 内，采用MBI 和FIM进行测量。

1.4 统计学分析

所有数据由专人录入SPSS 21.0 数据表中，并由第三方对录入数据进行核对。采用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。计量资料不符合正态分布，以M(QL,QU)表示。重测信度和评定者间信度采用组内相关系数(intra-class correlation coefficient,ICC)分析，ICC ≥0.75 表示信度良好，ICC=0.5～＜0.75 表示信度中等，ICC ≥0.6 为可接受；内部一致性信度采用Cronbach α 系数分析，Cronbach α ≥0.8 表示量表(问卷)有使用价值，Cronbach α ≥0.85 表明量表(问卷)信度良好。EBI 表面效度使用各项目分与总分的Spearman 相关分析，r＞0.4 为效度良好；预测效度(同步效度)采用MBI、FIM 各项目分与EBI 相关项目行Spearman 相关分析；结构效度采用因子分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 重测信度

评定者A 两次评估，EBI 各项评分ICC 为0.766～0.953；运动项和认知项总分的ICC 分别为0.938 和0.845，总分的ICC 为0.891。各ICC 的95%可信区间(confidence interal,CI)极差均＜0.2，较为集中。见表1。

2.2 评定者间信度

评定者A 首次评估与评定者B 的评估EBI 各项评分ICC 为0.728～0.976，运动项和认知项总分ICC 分别为0.948 和0.717，总分ICC 为0.866。各ICC 的95%CI极差均＜0.24。见表2。

2.3 内部一致性信度

EBI 的Cronbach α=0.885。敏感性分析显示，删除梳理项目后，Cronbach α最高，为0.887。提示量表内部信度较高且稳定，可以保留全部16 个项目。见表3。

2.4 表面效度

除视觉外，其余各项均r＞0.4 (P＜0.01)。见表4。

2.5 预测效度

EBI 总分与MBI 总分、EBI 运动项总分与MBI 总分、EBI 各项评分与MBI 对应各项评分间的相关系数为0.648～0.958(P＜0.01)；EBI 总分与FIM 总分、EBI运动项评分与FIM 对应项评分、EBI 认知项评分与FIM 对应项评分、EBI 各项评分与FIM 对应各项评分之间的相关系数为0.722～0.976(P＜0.01)。见表5。

2.6 结构效度

EBI 经检验，KMO=0.782，Bartlett 球形检验P＜0.001，可以进行因子分析。采用Kaiser标准化正交旋转法，共提取4 个主成分，累计方差贡献率72.19%；剔除视觉项后，KMO=0.808，Bartlett 球形检验P＜0.001，共提取3 个主成分，累计方差贡献率69.09%。见表6。

主成分矩阵显示，主成分1 主要包括膀胱控制、肠道控制、表达、解决问题、社交互动、理解，主成分2 主要包括如厕、行走、上下楼梯、轮椅/床间转移、洗澡、穿/脱、记忆/学习/定位，主成分3 主要包括梳理、饮食，主成分4 为视觉。是否剔除视觉项，对主成分1、2、3的提取矩阵无影响。见表7。

3 讨论

MBI 相对于BI 主要改良/细化了各个项目的评分级别，以更好地测量功能变化[2,6,15-17]。自评Barthel 指数(self-rating Barthel Index,SB)也是从BI 发展而来，拥有良好的效标效度和重测信度[18]。对于认知等高级脑功能的评估，目前常用MMSE 等量表[19-21]，但简捷性不如BI/MBI 这类量表。EBI 在BI 的自理、括约肌控制、移动的基础上，增加了交流、社会认知和视觉的评估内容，可以在不明显增加评估时间的基础上，对患者的言语、认知和视觉功能进行评定，特别适用于脑卒中早期体弱患者[9-10]。国外有关EBI的效度、信度以及临床应用的研究正在不断更新[22-25]。本研究对中文版EBI在脑卒中患者ADL评定中的信度和效度进行更全面的分析。

表1 EBI的重测信度(外部信度)

表2 EBI的评定者间信度(外部信度)

表3 EBI的内部一致性的敏感性分析

表4 EBI的表面效度分析

本研究显示，EBI 重测信度中，肠道控制和表达项评分ICC 平均＜0.8，提示需进一步加强对这两项评估内容的学习与理解，提升重测信度；其他项目分和量表总分ICC 平均＞0.8，95%CI 范围较窄，提示EBI在脑卒中患者ADL 评估中有良好的重测信度[26-27]。评定者间信度中，饮食、膀胱控制、理解、社交互动、解决问题、记忆/学习/定位、视觉的ICC ＜0.8，认知项总分ICC 低于运动项，提示在EBI 的应用过程中，需要充分规范、强化对认知项目的培训。EBI 总分的重测信度和评定者间信度均＞0.8，说明EBI 在脑卒中ADL 评估中具备良好的外部信度[27]，但较张嗣敏等[10]报道的重测信度和评定者间信度稍低，可能是实验条件和对象的微弱差异，也可能是不同统计学方法处理的差异。

EBI 在脑卒中患者评估中内部一致性Cronbach α=0.885，具有良好的使用价值和内部信度[28]，敏感性分析显示，没有必要删除某项内容，并不能明显提高或降低EBI的内部信度。既往曾有将BI进行简化的研究，由转移、洗澡、如厕、上下楼梯和步行构成的简短(5 项)BI 具有良好的内部一致性，心理上与10 项BI等效[29-30]。

本研究显示，EBI 运动项中转移、洗澡、如厕、上下楼梯和步行相关系数均大于0.6，国外简短(5 项)BI 的评估内容同样为这五项[31]；EBI 认知项中5 个项目的相关系数为0.536～0.757，而视觉项的相关系数仅为0.215，提示在评估脑卒中患者时，视觉是否必要。本研究发现，脑卒中患者发生视觉障碍(偏盲、患侧忽略等)可能性明显低于EBI其他项目，但相对其他中枢性疾患，脑卒中患者视觉障碍的发生率更高[31]。

表5 EBI的预测效度

表6 剔除视觉项与否EBI因子分析结果

EBI 与MBI 洗澡项的相关系数为0.648，张学敏等[9]报道为0.494，均为各自研究中的最低的一项；本研究相关系数＜0.7 项目还有如厕(0.648)，张学敏等[9]的研究中有饮食(0.552)、梳理(0.684)。EBI 各项(不含视觉)与FIM 相关项目的相关系数均＞0.7，运动项、认知项和EBI 总分相关系数均＞0.9。本研究显示，EBI 在脑卒中患者BADL 评估中有良好效度。崔颖等[32]的研究显示，脑卒中住院患者中，BI 与FIM 的Spearman相关系数为0.699。

因子分析提取到EBI 的4 个主成分，累计贡献率72.19%。主成分1 主要代表括约肌控制和高级脑功能；主成分2 主要代表与下肢移动相关的BADL；主成分3 主要代表与上肢和手相关的BADL；主成分4主要为视觉。剔除视觉项后，提取到的3 个主成分无明显改变，累积贡献率仅下降3.1 个百分点。提示在脑卒中患者ADL 评估中，去除视觉项并不会明显影响其结构效度。Rowe 等[33]报道，疑有视力障碍的脑卒中患者中，92%确诊视力障碍，主要为中枢视力下降、获得性斜视、获得性眼球运动障碍、视野丧失和视觉注意分散等。我们认为，偏盲或患侧忽略等视觉障碍对脑卒中患者ADL 影响重大，不可忽视[34-35]，不应该放弃对视觉项的评估。

本研究患者来源单一，且均为在院治疗者，未对社区/家庭的脑卒中患者进行评估。

表7 剔除视觉项与否的EBI主成分载荷矩阵

综上所述，中文版EBI在脑卒中患者ADL评定中具备良好的外部信度与内部信度，以及内容效度、同步效度和结构效度，可结合临床进一步论证该量表评估项目内容的合理性，尤其是视觉项目保留的作用与意义。

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