留尾微弹簧圈定位技术在电视胸腔镜手术治疗肺磨玻璃结节中的应用

吴伯勋，刘浩，刘洪利，陈光明，岑小波

646000 四川 泸州，西南医科大学附属中医医院 胸外科(吴伯勋、刘浩、陈光明、岑小波)，手术麻醉科(刘洪利)

近年来，肺癌已成为威胁人类健康的常见恶性肿瘤。据我国国家癌症中心报告，2015年我国恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人，其中发病率与死亡率居首位的是肺癌[1]；2018年全球癌症统计数据显示，目前居全球癌症发病率及死亡率首位的仍是肺癌[2]。在我国，过去由于大众体检意识的欠缺及肺癌筛查的不足，肺癌患者首次诊治时的临床分期较晚[3]，这对临床治疗效果有较大影响，因此，早诊早治对改善肺癌患者预后，提高患者生存时间及质量有着重要帮助。随着影像学技术的进步，特别是低剂量薄层CT扫描技术的广泛应用，肺内小结节的检出率越来越高[4]，这其中需要医疗干预的肺部结节也越来越多。

肺磨玻璃结节(ground-glass nodule,GGN)是指存在于肺内的局灶性密度增高影，但其密度又不足以掩盖经过的支气管血管束[5]，根据有无实性成分可将其分为纯磨玻璃结节(pure ground-glass nodule,pGGN)及混合磨玻璃结节(mixed ground-glass nodule,mGGN)。手术切除作为治疗肺癌的主要手段[6-7]，经过多年的发展，已经非常成熟，而电视胸腔镜手术在胸外科的广泛应用，使手术创伤更小、恢复更快，目前已经成为切除肺部病灶特别是GGN的主要手术方式[8]。越来越丰富的GGN定位技术，让我们在术中对GGN的定位更加准确，缩短了手术时间，在对病灶更加精准的切除的同时，更多的保护患者肺功能[9-11]。本研究拟比较我科同期开展的带钩金属丝(Hook-wire)技术与微弹簧圈技术，分析技术的优劣所在。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我科2017年6月至2020年6月，经电视胸腔镜下行GGN切除的患者，纳入患者标准：具备手术切除指征的pGGN及mGGN，无手术禁忌；常规胸部CT均在术前1周内完成；其中术前评估需要定位患者，术晨当天统一在CT引导下分别行Hook-wire定位及微弹簧圈定位，定位结束后按手术排序送入手术室，其余患者病房等待。排除标准：术中未能定位结节以外原因致中转开胸患者；同一肺叶内多发结节患者。术前Hook-wire定位及微弹簧圈穿刺定位技术的开展经我院伦理委员会批准，并与患者取得知情同意，并签署知情同意书。

1.2 设备材料与方法

1.2.1 设备材料 术前定位组采用德国西门子SOMATOM Emotion 16 CT，微弹簧圈定位组采用美国库克公司的COOK MWCE-35-5-5弹簧圈，利用留尾微弹簧圈穿刺定位技术定位目标结节[11]，并避免微弹簧圈直接置入病灶，术中探查若弹簧圈脱出，或弹簧圈深入肺组织无法通过触摸确定其位置，则判定为定位失败，记录定位所用时间；Hook-wire定位组在CT引导下，嘱患者屏气后依据设计进针角度和深度经穿刺点置入单钩穿刺定位套针(德国PAJUNK，规格20 G×120 mm)，记录定位所用时间。以定位结束时CT平扫图像判断并发症：气胸、血胸、肺内出血；定位结束后采用《疼痛程度数字评价量表》[12]评估患者疼痛强度。

1.2.2 肺磨破璃结节手术方法 参考2015年版《中国原发性肺癌诊疗规范》[13]及近年来针对GGN处理的专家共识[6]，结合我院实际，依据GGN大小、实性成分比例、部位、患者心肺功能等采用不同手术方法；手术切缘符合基本肿瘤学原则，术中保证切缘距离肿瘤边缘>2 cm或>肿瘤最大径，如切缘不足，则行肺段或肺叶切除术；术中若行快速病理检查，根据快速病理结果决定是否扩大切除范围。

1.2.3 肺出血程度判断 参考现有研究[14]，根据定位结束时CT平扫图像测量，分为无出血；出血范围距穿刺针≤2 cm；出血范围距穿刺针>2 cm，但局限于肺段内；出血范围距穿刺针大于2 cm并超出肺段内的，或更大范围的肺叶内出血；血胸。

1.3 统计学方法

计数资料采用例数与百分比(%)表示，组间比较用卡方检验或 Fisher 确切概率法；计量资料采用均数±标准差表示，正态分布的计量资料比较采用t检验，非正态分布的计量资料比较采用 U 检验。采用SPSS 19.0统计学软件分析处理，P<0.05差异具有显著性。

2 结 果

2.1 患者一般情况

本研究共纳入患者115例，根据接受的定位技术分为Hook-wire定位组和微弹簧圈定位组。Hook-wire定位组共30例，其中男性14例，女性16例，年龄36～75岁，平均年龄(54.5±9.9)岁；共定位31枚结节，长径8～25 mm，其中pGGN11枚，最长径8～13 mm，平均(9.9±1.4) mm，mGGN 20枚，最长径8～25 mm，平均(13.1±4.5) mm。微弹簧圈定位组共85例，其中男性33例，女性52例，年龄34～74岁，平均年龄(54.3±9.6)岁；共定位88枚结节，其中pGGN 37枚，最长径7～25 mm，平均(11.1±4.0) mm；mGGN51枚，最长径9～26 mm，平均(16.2±4.5) mm(表1)。两组患者在性别、年龄、结节长径及结节与胸膜距离上差异无统计学意义。

表1 患者一般情况

2.2 定位结果

两组患者据在CT引导下顺利完成定位操作，定位后术中所见如(图1)；定位操作所耗时间及常见并发症(表2)：Hook-wire定位组定位所用时间：(16.6±2.5)min，结合定位后CT扫描及术中检视发现，7例患者出现少量气胸，肺压缩<10%；4例患者出现少量血胸，量小于30 mL；6例患者出现肺实质出血，其中出血范围小于2 cm者5例，1例患者出血范围3.5 cm，未咯血；脱钩2例，依据脏层胸膜破损及CT影像等均顺利完成手术，定位成功率93.54%(29/31)；定位后患者疼痛评分：2.8±1.0，为轻度疼痛。留尾微弹簧圈定位组：(12.7±2.3) min；5例患者出现少量气胸，肺压缩<10%；2例患者出现少量血胸，量小于30 mL；5例患者出现肺实质出血，出血范围小于2 cm，无咯血；术中检视发现，3枚微弹簧圈脱出固定于胸壁，归于定位失败，根据其肺表面穿刺痕迹及对应胸壁所在位置，在胸腔镜下成功切除病灶；2例患者微弹簧圈尾部完全没入脏层胸膜，考虑置入过深，根据目视脏层胸膜穿刺痕迹及术中手指触诊微弹簧圈，均在胸腔镜下成功切除病灶，归于定位成功，定位成功率96.59%(85/88)；定位后患者疼痛评分：2.1±0.7，为轻度疼痛。两组患者定位后出现的气胸、血胸于术前均无需作特殊处理。

图1 定位后术中所见

两组患者均在电视胸腔镜下顺利完成手术，Hook-wire定位组楔形切除9例，肺段切除11例，楔形切除后肺叶切除1例，肺段切除后肺叶切除1例，肺叶切除8例；微弹簧圈定位组楔形切除11例，肺段切除25例，楔形切除后肺叶切除5例，肺段切除后肺叶切除3例，楔形切除+肺叶切除3例，肺叶切除33例；术后病理检查结果见表3。

表2 定位情况及定位相关并发症

表3 术后病理检查结果

3 讨 论

在我国，近年来随着体检及早癌筛查工作的持续推进，在我们胸外科的日常工作中，肺部发现的小结节也越来越多，这其中需要手术干预的患者也日益增多，其中又以GGN增加最快[15-17]；在肺部结节具有手术指征时，胸腔镜微创手术相较于传统开胸手术具有创伤小、恢复快、精准切除等优点[5]，其在胸外科手术中的占比也越来越大；GGN由于其自身组织结构的特点，在胸腔镜手术中如何对其定位是一个难点，能否准确定位关乎手术的精准性及患者的权益[18]。

目前针对肺部小结节的常用定位技术有：亚甲蓝定位法、Hook-wire定位法、微弹簧圈定位法、术中超声定位法、电磁导航支气管镜引导技术等[19]，其中最常用及易推广的方式主要有带钩金属丝定位法及微弹簧圈定位法。亚甲蓝定位法，因其在肺组织内可弥散，故对定位后的手术时间要求及其严格，否则弥散范围过大，可导致切除范围过大，对于深部结节，指向性不明确，若不能术中触诊到结节，可能导致切除范围不够的风险[20]。术中超声定位具有准确性高、安全、无创等优点，但对术者及设备有一定要求，若肺萎陷较差，或存在肺大疱等造成目标肺含气过多、肺粘连较为广泛致密等，可极大地影响定位，有报道称因患者弥漫性肺气肿或肺大疱致术中超声定位失败[21]。电磁导航支气管镜引导定位技术对操作者的解剖知识及操作水平有极高要求，需经过系统培训及不断学习来提高成功率，其成功率波动较大，有报道称其准确性在59%～94%之间，目前尚缺乏标准化方案[22]。Hook-wire定位法是最早应用于肺部小结节定位的方法，目前技术成熟，应用极广，但存在脱钩、出血、气胸等相应风险，定位后需及时手术；微弹簧圈自身带有促凝纤维，可用于血管内栓塞，故术后发生出血、气胸的风险较其他定位方法小[23]。曾有作者报道一患者行微弹簧圈定位后因术前突发心肌梗死而推迟3月再行手术，期间未出现任何并发症[24]。

在本研究中，比较Hook-wire定位组与微弹簧圈定位组之间定位装置移位率(移位个数/定位结节总数)，差异性无统计学意义(P>0.05)，两种定位方法均能较为准确地定位目标结节(成功率分别为93.5%和96.6%)；微弹簧圈定位组在定位时间及相关并发症发生上均优于Hook-wire定位组，差异性有统计学意义(P<0.05)；微弹簧圈组术中检视发现3枚微弹簧圈脱出固定于胸壁，归于定位失败，考虑结节距离胸膜近、弹簧圈置入深度不够所致；两定位组患者定位后疼痛评估均为轻度疼痛，耐受性良好，但微弹簧圈定位组疼痛评分更轻，差异有统计学意义(P<0.05)。

针对肺部小结节，特别是pGGN及实性成分占比低的mGGN，我们应结合自身医院及科室的具体情况，选择开展选择合适的定位方法，我们比较Hook-wire定位与留尾微弹簧圈定位后发现微弹簧圈定位方法具有一定优势：1)该方法的定位材料较易获得，微弹簧圈是介入科的常用材料；2)该方法并发症少，尤其气胸、肺内出血、血胸等定位相关并发症的发生率更低；3)患者的疼痛轻，耐受性好，该方法定位时间相较于Hook-wire定位更短，在CT定位设备有限的单位易于推广。随着手术医生手术技艺的提升，肺结节三维重建的应用，尽管术前定位不是必须的操作，但也是基层医院定位的一项有效技术。

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