肺癌患者手术前自我报告症状负担和生活质量的横断面调查*

吴传美，周和玲，蒋艳华，王雅琴，廖佳，杨帆，冯亚倩，魏星，李强，戴维，石丘玲

610041 成都,四川省肿瘤医院·研究所,四川省癌症防治中心,电子科技大学医学院 胸外科(吴传美、周和玲、蒋艳华、王雅琴、廖佳、杨帆、冯亚倩、魏星、李强、戴维)，肿瘤预防研究中心(石丘玲)；400016 重庆，重庆医科大学 公共卫生与管理学院(石丘玲)

肺癌是目前发病率最高的恶性肿瘤[1]。近年来，随着低剂量螺旋CT在体检中的应用，越来越多的早期肺癌被发现并接受手术治疗。围手术期康复是肺癌外科的重要研究方向，症状管理是围手术期照护的基础。目前，基于患者报告结局的症状管理越来越受到临床重视[2-3]，评估肺癌患者手术前的症状负担是围手术期全流程症状管理的第一步。然而，目前绝大多数文献主要在讨论手术治疗后或放化疗患者的症状负担[4-9]。在当今微创胸腔镜手术占主流手术方式的时代，肺癌患者手术前的症状负担如何，目前尚无相关文献明确。本研究拟采用量表调查肺癌患者手术前的自我报告症状负担和生活质量，为临床进行围手术期症状管理提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本次研究数据来自于由我院发起的一项多中心、前瞻性、观察性肺癌围手术期症状研究(CN-PRO-Lung 1)[10]，其伦理批件号为：SCCHEC-02-2017-042，在ClinicalTrials.gov的注册号为：NCT033 41377。研究中心为四川省的6所三级医院，患者的入组时间为2017年11月至2019年11月。本次研究的病例入组标准：1)肺部病变初次就诊；2)行外科手术；3)术后病理确诊为原发性肺癌。排除标准：合并其他恶性肿瘤病史。

1.2 数据采集

1.2.1 一般资料 年龄、性别、文化程度、吸烟史、饮酒史、肿瘤病理类型和肿瘤病理分期等，由电子病历系统提取。0～Ⅰ期定义为早期肺癌，Ⅱ～Ⅳ期定义为中晚期肺癌。

1.2.2 症状数据 采用纸质版或电子版MD安德森症状量表-肺癌模块(MD Anderson Symptom Inventory-Lung Cancer Module,MDASI-LC)[11]。在手术前患者被要求独立填写MDASI-LC，如果在填写量表时遇到困难，调查人员或其他代理人将通过大声朗读每个条目并记录他们的回答来帮助患者。MDASI-LC包括16项肺癌及治疗相关的核心症状和6项由症状引起的日常功能损伤，共22个条目。MDASI-LC采用0～10计量计分法，0代表无症状或对生活无干扰，10代表能想象的最严重症状或对生活完全干扰。评分≥1定义为存在症状或对生活干扰，≥4分定义为中重度症状或中重度生活干扰。

1.2.3 生活质量数据 采用单一条目生活质量评分量表(single-item quality of life scale,SIQOL)[12-13]，采集方式同MDASI-LC症状数据。SIQOL只有一个条目，采用0～10计分法，0代表生活质量不能再差，10代表生活质量不能再好。

1.3 数据管理

采用国际通用的科研数据采集管理系统(Research Electronic Data Capture,REDCap)进行数据管理[14]，所有数据最终都录入此系统的项目数据库。REDCap系统由我院2017年底引入，直接安装在我院的服务器上，网址：http://125.71.214.100:888/redcap。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。经校验，计量资料为非正态分布，以中位数(四分位数间距)[M(IQR)]表示，组间比较采用秩和检验(Mann-Whitney U)。计数资料采用绝对数、构成比或率描述。多条目的症状评分和症状干扰生活评分采用平均分进行相关性分析，两变量间的相关性分析均采用Spearman。统计均为双侧，以P<0.05为差异有统计学意义。缺失值处理：个别症状评分有缺失值，数据处理时纳入有效值。

2 结 果

2.1 一般资料

本研究共纳入396例符合入排标准的肺癌手术患者，其中年龄<60岁250例(63.13%)，男性209例(52.78%)，初中文化以上203例(51.26%)，无吸烟史246例(62.12%)，无饮酒史295例(74.49%)，腺癌325例(82.07%)，早期肺癌256例(64.65%)(表1)。

表1 396例肺癌手术患者的一般资料

2.2 症状数据

90.15%(357/396)的肺癌手术患者报告了术前症状(≥1分)。最常见的6个症状为：咳嗽(63.20%)、口干(53.05%)、睡眠不安(51.02%)、健忘(49.23%)、瞌睡(41.27%)和乏力(39.75%)。最常见的6个中重度(≥4分)症状为：睡眠不安(22.59%)、苦恼(16.07%)、健忘(15.05%)、咳嗽(14.97%)、口干(14.21%)和悲伤感(12.98%)。症状对生活干扰最常见和最常见的中重度干扰均是情绪、工作和生活乐趣(表2)。

表2 肺癌患者手术前的症状、症状干扰生活和生活质量的描述性统计

2.3 生活质量数据

肺癌患者手术前中位生活质量评分为8(4)分(表2)。

2.4 不同病理类型的肺癌患者手术前的症状、症状干扰生活和生活质量评分

通过比较两组患者评分的IQR和平均秩次发现：与非腺癌相比较，腺癌患者在手术前具有更轻的胃口差(P=0.022)和咳嗽(P<0.001)症状，且对走路(P=0.017)和生活乐趣(P=0.034)的干扰更小(表3)。

2.5 不同病理分期的肺癌患者手术前的症状、症状干扰生活和生活质量评分

通过比较两组患者评分的IQR和平均秩次发现：与中晚期肺癌相比，早期肺癌患者在手术前具有更轻的疼痛(P<0.001)、乏力(P=0.025)、胃口差(P=0.032)、瞌睡(P=0.008)和咳嗽(P<0.001)症状，其症状对一般活动(P=0.027)、工作(P=0.003)、与他人的关系(P=0.010)、走路(P<0.001)和生活乐趣(P=0.002)的影响更小(表4)。

表4 不同病理分期的肺癌患者手术前的症状、症状干扰生活和生活质量评分

2.6 症状评分与症状干扰生活评分和生活质量评分的相关性分析

Spearman相关性分析显示：症状评分与症状干扰生活评分呈正相关(r=0.631,P<0.001)，与生活质量评分呈负相关(r=-0.369,P<0.001)

3 讨 论

手术前准确掌握患者的症状负担不仅有利于术前精准症状干预，而且有助于与治疗后的症状进行区别[15-16]。本研究发现肺癌患者术前最常见和严重的6个症状中，除咳嗽为肺癌特异性症状外，其他均为非肺癌特异性症状。临床上对咳嗽多会进行及时干预，但是对乏力等非特异性症状尚未引起足够的重视和早期干预。Zabora等[17]的研究发现肺癌人群苦恼发病率最高，为43.4%。本研究中患者心理上的症状负担，即苦恼和悲伤感，在本研究人群中名列中重度症状的前6位；另外症状对生活干扰最常见和最常见的中重度干扰均包含情绪和生活乐趣；这都提示手术前患者对于疾病本身或手术治疗具有一定的心理负担，需要引起高度的重视。邵茜茜等[4]研究发现：肺癌术后最常见的症状是疼痛、咳嗽、咳痰和睡眠不安，较严重的症状是咳嗽、悲伤感和疼痛。Fagundes等[18]的研究发现：肺癌术后最严重的5个症状是乏力、疼痛、气短、睡眠不安和瞌睡。这些研究提示肺癌患者术前和术后的症状是不同的，需要不同的症状干预措施。

不同的肿瘤类型和肿瘤负荷可能导致不同的症状负担和生活质量。本研究发现腺癌患者具有更轻的咳嗽症状，这可能与腺癌多为周围型且分期较早有关。Mendoza等[15]报道了小细胞肺癌具有最严重的咳嗽和气短症状，这与小细胞肺癌多为中央型和分期较晚有关。由于本研究主要纳入肺癌手术人群，小细胞肺癌占比太少，故未进行单独分析。本研究发现中晚期肺癌手术患者具有更重的疾病相关症状负担，比如疼痛、咳嗽等，这是由于肿瘤外侵或扩散所致；而主要与治疗相关的症状，比如恶心、呕吐等，与早期肺癌无明显区别，这与本研究入组的患者均尚未进行任何治疗有关。

目前尚需要更多的研究来明确术前症状负担和术后临床结局的直接关系。本研究发现肺癌患者术前症状负担越重，对生活干扰越大，患者生活质量越差，这与常识和文献报道一致[19-20]。Pompili等[16]的研究发现：术前较差的生活质量与肺癌术后并发症密切相关。Sloan等[21]的研究提示：肺癌患者诊断时，良好的生活质量与更长的生存时间密切相关。上述研究为临床上减轻肺癌患者术前症状负担，以提高术前生活质量，从而改善术后近期和远期临床结局提供了间接的理论依据。我们的后续研究将关注肺癌患者手术前症状负担和术后临床结局的关系，以为临床早期症状干预提供直接理论依据。

目前，以“患者为中心”的症状管理模式越来越受到临床的重视。不同于以往医生询问患者症状和判断患者症状强度的模式，本研究采用的是患者自我报告症状。这不仅充分重视患者的感受，而且采用量表可更全面和更准确地记录来自患者的症状报告[2]。目前国内外尚没有公认的肺癌手术特异性量表。本研究采用的是MDASI-LC量表，其可行性已在多个中心进行的研究中得到证实[11, 22-23]，是经过验证且汉化的国际4大肺癌特异性量表之一[24]。但是该量表是在放化疗人群中做的开发和验证[11]，其症状条目可能并不能完全反映肺癌手术患者治疗前的症状，可能会遗漏一些症状，比如胸闷、咯血等[19, 25-26]，这是本研究的主要局限性。另外，本研究需要患者能理解研究内容，且在绝大部时候能独立完成量表的填写，这可能将在一定程度上影响本研究结论的普适性。最后，本研究的样本量偏小，其结论有待在更大样本的研究中进一步证实。

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