恶性肿瘤终末期患者生命质量、负性情绪以及对死亡的态度研究*

刘颖，缪艳，刘朝霞，王月，毕成玉，王子娟，冷小玲，包敏，赖建红，庞华容

610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 介入核医学科(刘颖、王月、毕成玉、王子娟、冷小玲、包敏、赖建红、庞华容)，胸外科(缪艳)，综合内科(刘朝霞)

近年来，我国恶性肿瘤的发病率呈进一步上升趋势，且随着工业化、城镇化、人口老龄化的加剧，我国居民恶性肿瘤的发病率还会持续上升[1-2]。依靠发达的医疗技术目前已经有很多的早期患者可以被成功的救治，但是绝大多数恶性肿瘤患者治疗的目的仅仅是延长生存期，最终仍然还是要面对死亡[3]。在生命的终末期，恶性肿瘤患者遭受各种身体疼痛、失能，生命质量不断下降，同时随着死亡的不断逼近，会出现恐惧、焦虑、无助、痛苦等不良情绪，肿瘤终末期患者在面对死亡时多采取逃避、回避的态度，不能直面和自然接受死亡[4-5]。在西方国家的医疗机构都设有专门的机构为终末期患者提供临终关怀等相关服务，针对性地缓解患者身心痛苦，帮助患者坦然接受死亡，安详地离去[6-7]。在中国，由于传统观念及根植文化的影响，有很大比例患者以及家属都忌讳提及死亡，而将大量的医疗资源和时间耗费在延长终末期患者最终的死亡时间上[8]。因此，为了了解恶性肿瘤终末期患者生命质量、癌症症状、负性情绪现状以及对死亡的态度，为进一步开展和推广临终关怀及死亡认知教育提供相关依据。本文对2017年1月1日至2019年5月31日我科收治的145例恶性肿瘤终末期患者进行了现况调查，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究设计为横断面研究，采用便利抽样的方式，选取2017年1月1日至2019年5月31日在我院介入科和综合内科住院治疗的恶性肿瘤终末期患者145例。纳入标准：1)年龄≥18周岁，不限性别；2)经病理诊断确诊为恶性肿瘤，且分期属于晚期；3)预期生存期<3个月的终末期患者；4)调查时，患者意识清楚，具有正常的语言表达能力。排除标准：1)入院后1周内死亡患者；2)未完成或不配合调查者。本研究全部患者的知情同意均已获得。

1.2 问卷调查及量表评估

采用自行设计的调查表收集患者的一般资料、疾病信息等，分别采用世界卫生组织生命质量测定量表(World Health Organization Quality of Life Assessment,WHOQOL-100)、安德森症状评估量表(M. D. Anderson Symptom Inventory,MDASI)、医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression,HAD)和死亡态度描绘量表(Death Attitude Profile-Revised,DAP-R)对患者的生命质量、癌症症状、负性情绪和对死亡的态度进行评估。

1.2.1 一般资料调查表 调查患者的性别、年龄、文化程度、职业、经济状况、婚姻状况、宗教信仰、医疗付费方式以及肿瘤部位、肿瘤类型、日常生活活动能力等。

1.2.2 WHOQOL-100量表 该量表包含4个评价总体健康状况和生命质量的独立条目和6个领域，即生理领域(3个方面)、心理领域(5个方面)、独立性领域(4个方面)、社会关系领域(3个方面)、环境领域(8个方面)和精神/宗教信仰领域(1个方面)，每个方面又包括4个条目，总共合计100个条目，各条目按1～5分制评分，得分越高，表示生命质量越好。

1.2.3 MDASI量表 该量由两部分组成，第一部分包括疼痛、疲劳、恶心、睡眠不安、苦恼、气短、健忘、食欲减退、瞌睡、口干、悲伤、呕吐、麻木感等13个核心症状条目，每个条目按照0分(无症状)～10分(自觉最严重的症状)赋分；第二部分是评估上述核心症状对患者一般活动、工作、情绪、行走、人际关系、生活情趣等6的方面的影响，同样按照0分(无影响)～10分(非常影响)赋分。<4分为轻度、4～6分为中度、≥7分为重度。

1.2.4 HAD量表 该量表又分为焦虑量表和抑郁量表2个分量表，焦虑和抑郁量表分别包含7个条目，每个条目均按照0～3分赋分，焦虑和抑郁总分范围为0～21分。HAD量表总分>7分作为是否存在焦虑和(或)抑郁的区分值，其中，8～10分为轻度焦虑/抑郁、11～14分为中度焦虑/抑郁、15～21分为重度焦虑/抑郁。

1.2.5 DAP-R量表 该量表包含32个条目和5个维度，即自然接受、趋近接受、逃离接受、死亡恐惧、死亡逃避，采用1～5级评分法测评患者对死亡的真实心理感受、评价其对死亡的态度，得分越高则表明被测者对该维度的认同度越高。

1.3 统计分析

2 结 果

2.1 一般资料

本研究共纳入符合条件的恶性肿瘤终末期患者145例，其中男性93例(64.1%)、女性52(35.9%)；年龄24～89岁，平均年龄(62.63±13.85)岁，年龄分布：<45岁年龄组6例(4.14%)，45～59岁组63例(43.45%)，60～69岁组26例(17.93%)，70～79岁组33例(22.76%)，≥80岁组17例(11.72%)。肿瘤分类：肝癌41例、肺癌34例、结直肠癌19例、食管癌11例、宫颈癌10例、胃癌6例、卵巢癌5例、胰腺癌4例、胆囊癌3例、鼻咽癌2例、喉癌2例、前列腺癌2例、乳腺癌2例、舌癌2例、肾癌1例、膀胱癌1例；患者经济来源分布情况：有退休金者32例(22.07%)，由子女抚养85例(58.62%)，其他28例(19.31%)。

2.2 恶性肿瘤终末期患者生命质量

恶性肿瘤终末期患者与常模[9]相比，恶性肿瘤终末期患者的总体健康状况和生命质量评分以及生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域和精神/宗教信仰领域评分均明显低于常模组，差异有统计学意义(均P<0.05)(表1)。

表1 恶性肿瘤终末期患者生命质量各领域评分与常模比较

2.3 恶性肿瘤终末期患者症状发生率及强度

在恶性肿瘤终末期患者中，症状发生率最高(>90%)的前4位症状依次为：疼痛(99.21%)、食欲减退(98.20%)、疲劳(94.15%)和睡眠不安(91.11%)；而症状强度最显著(>5分)的前5位症状依次为：疲劳、疼痛、苦恼、健忘和睡眠不安(表2)。

表2 恶性肿瘤终末期患者症状发生率及强度

2.4 恶性肿瘤终末期患者焦虑抑郁检出率及评分

对恶性肿瘤终末期患者进行HAD测评，焦虑检出率为69.66%(101/145)，其中，轻度焦虑31例、中度焦虑55例、重度焦虑15例；抑郁检出率为72.41%(105/145)，其中，轻度抑郁29例、中度抑郁62例、重度抑郁14例。患者的焦虑和抑郁平均得分均处于中度水平(表3)。

表3 恶性肿瘤终末期患者焦虑抑郁检出率及评分

2.5 恶性肿瘤终末期患者对死亡态度评分

恶性肿瘤终末期患者对死亡的态度中，死亡恐惧的维度均分最高(4.52分)，其次为死亡逃避(3.04分)，再次逃离接受(2.85分)，说明绝大多数患者面对死亡的态度都采取消极的应对方式(表4)。

表4 恶性肿瘤终末期患者死亡态度评分

3 讨 论

随着社会经济的发展，城市化、工业化、人口老龄化，以及饮食结构、生活方式的改变等原因，我国恶性肿瘤的发病率呈现逐年上升趋势，虽然各种检测手段、治疗手段的不断进步与发展，使得更多的早期患者被发现而实现了临床治愈，也有部分中期肿瘤患者的生存期得以延长。但是对于晚期恶性肿瘤患者仍然要面对生命质量不断下降的身体打击以及死亡不断逼近的极度恐惧[10]。同时，受中国传统文化的影响，恶性肿瘤终末期患者家属甚至部分医护人员不能坦然的直面死亡，面对死亡时多采取逃避、逃离等消极的应对方式，使得大多数终末期恶性肿瘤患者不能平和、安详、有尊严地度过人生的最后阶段[11-12]。对于终末期恶性肿瘤患者由于其疾病已经无法治愈，治疗应以舒缓治疗为主，目的是使患者在生命的最后阶段尽量减少身体和心理的痛苦，安详的离开这个世界[13]。

本组恶性肿瘤终末期患者的总体健康状况和生命质量评分以及生理领域、心理领域、独立性领域、社会关系领域、环境领域和精神/宗教信仰领域评分均明显低于常模组。说明恶性肿瘤终末期患者从躯体症状、心理状况等方面均较健康正常人低，从而也导致其社会功能、独立性、环境适应等能力低下。显然，对于恶性肿瘤终末期患者，提高其生存质量、减轻其身心痛苦是临床医护工作者首先应当解决的问题。终末期癌症患者的症状负担很高，不同癌种患者的症状又具有共同发生的特点，本研究中以肝癌、肺癌、结直肠癌等为主的终末期患者的症状发生率>90%的有疼痛、食欲减退、疲劳和睡眠不安，而症状强度最显著(>5分)的是疲劳、疼痛、苦恼、健忘和睡眠不安。因此，针对终末期恶性肿瘤患者应当以针对缓解疼痛、改善睡眠等症状群为主[14-15]。本研究对终末期患者的焦虑抑郁等负面情绪调查发现，焦虑检出率为69.66%，以轻中度焦虑为主(88例, 60.69%)，抑郁检出率为72.41%，同样以轻中度抑郁为主(88例, 62.76%)。如何认识及即使发现终末期恶性肿瘤患者的负面情绪，是姑息治疗和临床关怀的重点内容之一，医护人员在关注患者生存质量的同时应当更多地关注患者的心理健康[16]。本研究恶性肿瘤终末期患者对死亡的态度中，死亡恐惧的维度均分最高，其次为死亡逃避，再次逃离接受，说明绝大多数患者面对死亡的态度都采取消极的应对方式。本组调查还发现，由于受传统观念的影响，有相当一部分患者家属十分忌讳提及、不愿面对死亡，甚至不能谈论与死亡相关的话题，这就使得患者无法正确地认识死亡、坦然地面对死亡，医护人员也不能顺畅地开展死亡相关健康教育工作。因此，优死教育在终末期恶性肿瘤患者中还需要进一步加强，首先得从患者家属入手，让其真正地接受和认识死亡，最终使更多的终末期患者能表现为接受和坦然面对死亡[17-18]。

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