老年颈动脉狭窄患者颈内动脉支架置入术后认知功能障碍的影响因素分析

单晔

流行病学调查[1]显示：颈动脉狭窄患病率在中老年人群中高达70%，其中狭窄程度＞50%患者接近7%，也成为30%以上老年脑梗死病发高危因素。药物治疗可起到稳定老年颈动脉狭窄患者动脉粥样硬化斑块等作用，但无法从根本上恢复脑组织血流、去除斑块、改善预后[2]。颈动脉支架植入术(CAS)是当前颈动脉狭窄主要治疗方式，其微创、局麻、术后恢复快等优势使其在临床应用广泛[3]，但是进一步调查发现，CAS 后往往发生语言、计算、判断及执行能力认知损伤，导致行为、情感及性格异常，即出现认知功能障碍(POCD)[4-5]。认知功能是获取、运用知识并加工信息的能力，内容包含学习、知觉、记忆、思维、想象和语言等因素，POCD 患者会发生严重失语、失用、失认、失行等异常行为转变[6-7]。因此，为降低CAS 后POCD 发生，本研究探讨老年颈动脉狭窄患者CAS后POCD影响因素，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年10 月—2020 年8 月在医院接受CAS 治疗的老年颈动脉狭窄患者300 例为研究对象，脑梗死诊断符合中华医学会制定的脑梗死诊断标准[8]，颈动脉狭窄评价依照数字减影血管造影(DSA)诊断标准。纳入条件： 经头颅CT 或磁共振成像(MRI)检测或颈动脉超声检查证实为症状性颈动脉狭窄，吻合CAS 指征；年龄65～85 岁；均完成随访；病例资料及随访资料完整。排除条件：存在严重出血、凝血功能障碍等病症；自身患精神疾病或痴呆史；手术无法处理颈动脉狭窄；预计生存期≤1 年；有阿司匹林、肝素等药物使用禁忌证；存在严重视听障碍。按照CAS 后是否并发POCD 分为POCD 组45 例和非POCD 组255 例，发生率为15%。

1.2 调查内容与方法

（1）颈动脉狭窄程度[9]：参考国际通用的北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组（NASCET）标准进行分级评估，计算公式：狭窄率=(1-颈内动脉最窄处血流宽度/狭窄病变远端正常颈内动脉内径)×100%，并将结果划分为血管闭塞100%、重度狭窄（70%～99%）、中度狭窄（30%～69%）、轻度狭窄（＜30%）、不存在狭窄等级（0%）。

（2）美国国立卫生院神经功能缺损量表评分(NIHSS)[10]：由科室专业神经内科医师实施，该量表主要涵盖意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症等各方面评定，将评分结果划分为轻度神经功能缺损(NIHSS 评分＜6 分)，中度神经功能缺损(6 分≤NIHSS 评分＜13 分)以及重度神经功能缺损(NIHSS 评分≥13 分)。

（3）数据收集：由专业受训护士展开调查，调取电子病历、检查结果，收集受试者动脉粥样硬化史，涵盖动脉内膜厚度、有无斑块及斑块大小、形态及管腔狭窄情况评定。

（4）焦虑、抑郁量表：采用焦虑、抑郁自评量表(HADS)[11]共四部分，14 个条目，每项条目分为0～3 分，反向条目反向计分，焦虑与抑郁两个分量表评分区间均为0～21分，均划分为肯定存在症状(11～21分)、症状可疑(8～10 分)、无症状(0～7 分)，其中≥8 分判定结果呈阳性，该量表经检验信效度优良。

1.3 统计学处理

采用SPSS20.0 软件进行统计分析，计数资料组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic 回归分析进行多因素分析。检验水准 α=0.05，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响CAS 术后POCD 因素的单因素分析

结果显示，POCD 组和非POCD 组在性别、受教育年限、基础疾病(高血压、糖尿病等)、抗血小板药物抵抗等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在年龄、单核细胞计数、颈动脉狭窄程度、NIHSS 评分、动脉粥样硬化史、焦虑抑郁等方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 CAS 后发生POCD 的单因素分析

2.2 影响CAS 后POCD 因素的多因素分析

将老年颈动脉狭窄患者CAS 术后POCD(发生=1，未发生=0)作为因变量，将年龄（＞60=1，≤60=0）、颈动脉狭窄程度（重度=1，轻度=0）、动脉粥样硬化史（有=1，无=0）、焦虑抑郁（是=1，否=0）作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示年龄＞60 岁、重度颈动脉狭窄、动脉粥样硬化史、焦虑抑郁是术后POCD 独立相关因素（P＜0.05）。见表2。

表2 CAS 后POCD 的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

有研究[12]表明，老年脑梗死患者病发增长率约为8.7%/年，多见于中老年患者，其通常由血栓引发，而颈动脉狭窄等会加重脑栓塞、颈动脉窦刺激进而需接受CAS 重要临床疗护，近几年逐步替代颈动脉内膜切除术，多数患者抢救后常存在眩晕、单侧肢体无力等症状或后遗症，尤其对于神经系统损害所致意识障碍、颅内高压等，致残率高达80%。既往临床调研[13]发现，CAS 对颈部血管神经损伤较小，术中阻断颈动脉血流时间更短，某种程度提升安全性与成功性，但颈动脉狭窄患者认知功能降低仍十分复杂，与低灌注、隐匿性脑梗死、大脑半球内连接网络非选择性地广泛中断、大脑皮质电生理改变等关联尚无定论。

为更好规避术后POCD，综合改善血管狭窄和临床症状，提升疗效与生活质量水平，本研究结果显示：年龄＞60 岁、重度颈动脉狭窄、有动脉粥样硬化史、焦虑抑郁是术后POCD 独立相关因素(P＜0.05)。分析如下：

（1）本文中CAS 后发生POCD 患者年龄普遍高于未发生POCD 者，表明年龄高低与老年颈动脉狭窄患者CAS 后POCD 发生风险呈正相关，分析原因可能是高龄患者存在血管、心肌细胞老化，传导系统变性、窦房结内起搏细胞明显更低等问题，同时针对术中刺激所致的心率减缓、血压降低波动耐受度低，另外文献还证实[14]高龄患者血管迂曲程度更重，尤其溃疡型斑块等症状，还增加了放置支架和脑保护装置的难度，加上高血压、糖尿病等心血管疾病，更易诱发组织缺血、血栓中断血流供应等情况，形成脑细胞慢性缺血缺氧状态，从而引发除感染、心力衰竭、应激性溃疡、骨折等外的POCD 并发症，严重影响预后。

（2）颈动脉狭窄程度与认知功能受损呈正相关，这与颅内血流动力学关联紧密，颈动脉狭窄严重会往往导致闭塞，形成血栓或粥样斑块进展性增厚，并常伴有远端血流塌陷，进而使得脑组织慢性低灌注造成脑组织慢性缺血缺氧，抑制局部神经元有氧代谢，无氧酵解代偿性激活后神经元持续处于低能量状态，成为阻碍脑细胞功能正常运作，增加患者POCD 的重要因素，这与张炎磊研究结论[15]相吻合。

（3）临床上关于老年颈动脉狭窄患者CAS 后认知障碍机制尚不明确，但诸多学者提及动脉粥样硬化不仅是老年脑梗死复发独立危险因素，且与认知功能降低相关，这与本研究指出存在动脉粥样硬化史患者术后POCD 风险明显更高相一致。原因可能是：颈动脉粥样硬化的不稳定斑块脱落形成微栓子，会使远端血管动脉至动脉栓塞，反复多发性脑梗塞会导致认知障碍。另一方面动脉粥样硬化史一旦受围术期长期血流压力、炎症、高脂血症等因素刺激，动脉血管管壁病理性异常诱发动脉病变，认知功能会受到相应损害。

（4）认知功能障碍是脑梗死主要临床表征之一，60%～80%老年脑梗死病发后遗留焦虑抑郁、血管性痴呆等不同程度差异的认知能力降低，继而发生适应能力、感知能力障碍，严重影响日常生活质量，其中焦虑抑郁与术后POCD 相互影响与作用，诱发神经递质含量等波动外，加重认知障碍程度。而通过对老年脑梗死尽早心理干预及康复护理可有效消除负面情绪，提升脑组织高级结构功能，有效促进脑神经重塑和学习、记忆等认知功能恢复。

（5）干预对策。入院后科室组织针对颈动脉狭窄老年脑梗死相关讲座，邀请专家简要讲解病发机制、疗护办法与应急对策，并在讲座结束后将涉及内容整理打印便于提升康复训练内容与疾病认知。责任护士积极引导患者回忆美好经历，鼓励其舒缓焦虑抑郁等情绪，适时配合点头、握手等动作，代表支持与理解。同时在常规运动、吞咽功能、情绪障碍康复训练基础上配合计算机辅助训练，应用认知障碍诊治仪(Haobro3C)5 次/周，30 min/次进行结构组织能力训练(空间理解、综合、结构等)，定向能力训练(结合日常生活活动，进行时间、地点及人物定向训练)，专注能力训练(数字、顺序、接球游戏、连线游戏、综合专注)，语言能力训练(复述、命名、判断、理解、阅读、组句、选择、匹配)，记忆能力训练(视觉、听觉、逻辑、运动记忆)，计算能力训练(直接、间接、创造性运算)，推理能力训练(次序、空间、事件、结构推理、比较能力、记忆推理、相似性训练、视物归类、声音感知、语文归类等)等，灵活组合训练。同时要求亲友积极辅助四肢按摩、满足情感需求等疗护配合。

综上所述，本研究得出老年颈动脉狭窄患者CAS 后POCD 的影响因素多而复杂，年龄、颈动脉狭窄程度、动脉粥样硬化史、焦虑抑郁均会使术后POCD 发生风险加大，因此临床护理人员应积极进行风险评估培训，合理调控身心健康指标控制，以降低术后POCD 风险，改善预后。