托马斯伊甸园管理模式在结肠癌术后患者中的应用

孙苗妍 张雯雯 胡乐

结肠癌通常表现为消化不良、腹胀、血便等，多由不良饮食、慢性结肠、结肠息肉所引起，为常见消化道恶性肿瘤[1]。结肠癌早期可通过内镜下微创实现根治治疗，由于早期无明显症状，确诊时多处于中晚期，仅能采用手术联合化疗的方式提高患者生存率和生存质量，但受病痛、对化疗缺乏正确认知等不良因素影响，患者术后易产生多种负性情绪，恐惧治疗，甚至抗拒治疗，致使治疗进度受阻，影响疾病预后[2]。伊甸园模式由美国老年医学专家比尔托马斯博士首次提出，托马斯在护理院工作期间，发现患者常会因孤独、乏味、无助产生不同程度的痛苦感，以致患者无心接受治疗，影响治疗效果和预后，为打破这种不良现象，托马斯提出一种通过引进植物、动物及儿童，将护理机构转变为人性化住所的护理模式，基于伊甸园模式，托马斯利用他自己的护理理念管理员工，促使患者在护理机构期间会产生一种成长乐园的感觉[3]。本研究依据托马斯伊甸园理念构建一种新型护理管理模式，并对其在结肠癌患者术后恢复阶段中的应用价值进行探讨，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年12 月—2020 年6 月在医院接受手术治疗结肠癌患者112 例作为研究对象，参照《CSCO结直肠癌诊疗指南（2018 年版）》和《美国NCCN结肠癌治疗指南（2020年版）》中结肠癌诊断标准[3]。纳入标准：直肠镜检、腹部平片及临床病理检查结果均符合诊断标准；处于结肠癌中晚期；符合手术指征，顺利完成手术；未发生严重营养不良症状；术前行简易精神状态量表(MMSE)检测，评分≥24分；术前行认知评估量表(MoCA)检测，评分≥26 分；积极配合治疗，知晓研究内容，自愿参与[4]。排除标准：存在严重营养不良风险；严重肝肾功能不全和凝血障碍；存在全身炎症性反应综合征；患精神意识障碍疾病，长期服用镇静剂；体重波动超过标准体重25%以上；腹部皮肤发生破溃感染[5]。按照组间基本特征具有可比性的原则分为对照组和观察组各56例。对照组男31例，女25例 ；年龄48～75岁，平均62.93±3.62岁；病程1～4年，平均2.24±0.45年；手术类型：左半结肠切除术23 例；右半结肠切除术20 例，横结肠切除术13 例。观察组男33 例，女23 例；年龄45～76 岁，平均62.59±3.53 岁；病程1～5 年，平均2.29±0.48 年；手术类型：左半结肠切除术25例，右半结肠切除术21 例，横结肠切除术10 例。两组患者性别、年龄、病程、手术类型比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组行常规术后干预。①密切观察患者切口状况，做好切口感染预防，定时更换敷料，严格执行无菌操作；②加强心理护理，开展健康教育，保证患者以乐观积极态度接受治疗；③术后以流食为主，视身体恢复情况逐渐转变为正常饮食；④鼓励患者参加身体康复运动，以简单、有氧运动为主，动作不宜过大，避免切口二次受损[6]。

1.2.2 观察组行托马斯伊甸园管理模式

1.2.2.1 组建伊甸园管理小组 小组由2 名组长8名组员组成。护士长担任组长，负责任务分配，实时跟进护理进度；主治医师担任副组长，负责提供疾病专业知识，定期检查患者病情恢复情况；1 名营养师，负责结合患者病情变化制定个性化饮食；1 名康复师，负责根据患者病情制定康复训练计划；4 名护士，负责执行日常护理工作。护理模式开展前组织小组参加托马斯伊甸园护理理念培训，要求组员熟练掌握托马斯伊甸园护理理念，确保护理工作顺利进行[7]。

1.2.2.2 构建伊甸园护理场所 专设伊甸园护理家园，病房内设置4 个床位，另设置客厅、厨房、餐厅、卫生间、洗衣间、康复室及独立花园。床位之间用轨道帘隔断，配置床桌。客厅中配置沙发、电视、电脑、书柜等，另设置象棋、军棋、扑克等休闲游戏。厨房配置冰箱、餐具消毒柜、微波炉等。餐厅配置6 人餐桌。卫生间地面铺设防滑地砖，洗衣间设置洗衣机。康复室配置跑步机、康复脚踏车等康复设备。独立花园中种植各种花草，饲养鸡、鸭等家禽动物，配置长凳[8]。

1.2.2.3 实施伊甸园管理模式

（1）疾病管理：①术前组织病房内患者到客厅内参加健康教育学习，主治医师主讲，学习内容包括疾病致病机理、手术治疗必要性、术前注意事项、术后不良反应等；②医护人员与患者交流时保持和蔼、耐心态度；③手术前晚行灌肠清洁肠道，以肛门排出清水样便为止[9]。术后主治医师每日早晚查房，观察患者切口愈合情况，切口附近出现青紫色斑块或斑点表明发生渗血，切口肿胀、疼痛、有放电感表明发生感染，引流液浑浊、腹部剧烈疼痛、发热表明发生吻合口瘘，及时给予对症治疗[10];④针对术后痛感强烈患者，为其行穴位按摩缓解疼痛，选穴包括三阴交、公孙、足三里等，3～5min/次，每天3 次，必要时实施药物镇痛[11]。

（2）生活管理：①患者术前即可进入伊甸园护理家园，可自备床单被褥，根据患者个人喜好在床边放置盆栽、张贴字画等，减轻患者陌生感;②患者空闲时间可到客厅观看电视节目、上网游戏聊天、翻看杂志书籍等，同病房患者也可一起下棋和打扑克，缓解患者住院期间烦闷情绪的同时，增进患者之间感情;③根据主治医师饮食建议，同时参照营养风险筛查表(NRS2002)对患者营养风险的评估结果，为其制定个性化饮食方案，具体食物种类可由患者确定，但饮食必须按照流食→半流食→软食→普食这一流程过渡;④患者术后肛门排气前需禁食，排气后摄入盐糖水、稀米汤、清淡肉汤等流食，30～120ml/次，6～7 次/d，持续3～5d，禁止摄入牛奶、豆类等产气食物，嘱咐患者如果出现呕吐、恶心、腹胀等胃肠道反应，应立即告知医护人员;⑤饮食逐渐更换为大米粥、疙瘩汤、鸡蛋羹等半流食，100～200ml/次，5～6 次/d，持续4～8 周，在此期间避免蔬菜、水果等高纤维素食物和牛奶、豆类等产气食物摄入[12];⑥结合患者NRS2002 评估结果，给予患者氨基酸型营养液或短肽型肠内营养液，改善患者机体免疫力，定期检测患者免疫功能恢复情况，如果患者免疫功能恢复至正常范围，则需立即停止使用[13];⑦患者出院后将居家饮食计划打印下来，以便患者及其家属随时查看。

（3）康复管理：①根据主治医师康复训练建议，为患者制定专项康复训练计划，排好康复训练时间表，确保病房内4 名患者康复训练互不冲突;②患者术后1d 在病床上行简单四肢运动和翻身运动，运动时间10～20min 为宜;③术后2d 鼓励患者下床，在病房专设康复室内做八段锦、太极拳等低强度、低氧耗运动;④在天气条件良好时，护士陪同患者在独立花园中散步;⑤待患者切口愈合，可适当增加运动强度，在康复师指导下使用跑步机和康复脚踏车，进行有氧慢跑和低速蹬脚踏车训练，训练时间15～30min 为宜;⑥营养师厨房为患者准备食物期间，恢复良好、行动能力强的患者可适当协助营养师，营养师、主治医师可与患者在病房餐厅中共同用餐，用餐过程中与患者交流用餐感受、身体变化及生活琐事。

1.3 观察与评价指标

1.3.1 总体幸福感评价选用总体幸福感量表(GWB)评估患者总体幸福感，量表包含33 个条目，理论最高分162分，评分越高，代表患者幸福感越高，量表cronbach’s α 系数0.875。

1.3.2 癌症疲乏评价选用癌症疲乏量表(CFS)评估患者癌症疲乏情况，量表包含躯体(7 条目)、情感(4 条目)及认知(4 条目)3 个领域，采用1～5 分评分法，评分越高，代表患者癌症疲乏程度越严重，量表cronbach’s α 系数0.961。

1.3.3 生存质量评价选用成人癌症生存者生命质量量表（QLACS）评估患者生存质量，量表包含经济问题（4 条目）、复发担忧（4 条目）、形象问题（4 条目）、癌症益处（4 条目）及家庭压力（3条目）5 个癌症相关领域，采用1～7 分评分法，癌症益处评分越高，其余4 领域评分越低，代表患者生存质量越好[14]，量表cronbach’s α 系数0.935。

1.4 统计学方法

采用数据录入达人(V3.5.0.1)软件录入研究数据，采用Epidata(V3.1)软件分析研究数据，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用χc2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组GWB 和CFS 评分比较

干预前GWB 和CFS 评分两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。干预后观察组GWB 评分高于对照组，CFS 评分低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后GWB 和CFS 评分(分)

2.2 两组QLACS 评分比较

观察组经济问题、复发担忧、形象问题、家庭压力均低于对照组，癌症益处高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组QLACS 评分(分)

2.3 两组术后不良反应发生率比较

观察组术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组术后不良反应发生率比较

3 讨论

伊甸园模式以消除护理院内患者孤独感、乏味感、无助感等为基础目的，创造更具人性化的人类住所，为患者提供给予和接受照料的机会，保证患者之间拥有多样的、自发的、持续的联系，减少程序性活动，并让医护人员和患者都成为作出决定的人。2000 年，比尔托马斯博士根据他构思的伊甸园模式，在美国密西西比州建立第一家基于伊甸园模式的护理之家，在这个“大家庭”中，不仅拥有足够数量的护士，还有医师、康复师、饮食专家服务于护理之家后台，烹饪、卫生、个人护理均由专人负责，在护理之家中，患者们生活丰富多彩，读书、娱乐、健身一应俱全。截止至今，伊甸园模式已遍及全世界27 个国家，经营中的护理之家超过200 家，伊甸园模式也得到社会的普遍认可。伊甸园模式不仅为患者提供了享受生活质量和优良护理质量的家园，同时也让患者与医护人员之间建立一种平等、授权及相互尊重的关系[15]。

顾及西方国家与我国之间的文化差异，本次研究基于托马斯伊甸园模式，结合我国癌症患者基本特征，构建出适用于我国癌症患者的伊甸园护理家园。伊甸园护理管理将传统结肠癌术后护理模式的程序化工作理念排除，护理全程医护人员完全尊重患者主观想法，在有利于患者身体康复的基础上，完全接纳患者意见。每个伊甸园护理家园中安排4例患者，不仅能保证患者正常休息，同时也可让病房呈现出家的氛围，观看电视节目、翻看杂志书籍、下棋可消除患者孤独感和乏味感；患者在日常生活中相互交流病情，诉说心事，让患者们成为朋友，相互帮助，减轻其无助感。疾病管理中，融入快速康复理念和中医穴位按摩手法，尽可能帮助患者缩短康复时间，降低术后并发症风险，减轻术后疼痛症状。生活管理中，病房装饰由患者决定，充分给予患者权力，休息时可拉上轨道帘，保障隐私，结肠癌患者术后营养干预尤为重要，因此在饮食方面融入多学科护理理念，结合NRS2002 营养评估结果、主治医师建议及患者个人喜好制定饮食方案，保证患者能主动进食，营养摄入充足，在此基础上定制免疫增强剂，可对患者免疫系统加以调节，提升机体免疫力。康复管理中，通过给予患者鼓励，让其主动参与康复训练，康复训练计划并非墨守成规，在患者条件允许情况下，随时参与任何有利于身体恢复的康复训练，除使用康复设备外，也可在独立花园中散步、饲喂动物，部分生活在农村的患者，见到鸡、鸭等家禽动物会产生亲切之情，进而让病房更有家的感觉；营养师在厨房内准备食物过程中，活动能力强的患者可辅助营养师，并从中获得运动量；医患共同进餐过程中，医护人员给予患者关心与鼓励，拉近医患关系，让患者在住院期间也能感受到他人的关爱，逐渐提升幸福感与生存质量。本次研究观察组干预后GWB 评分、CFS 评分及QLACS 评分均优于对照组(P＜0.05)，观察组术后并发症少于对照组(P＜0.05)。

综上所述，结肠癌患者术后开展托马斯伊甸园管理模式，有助于患者心理状态改善，控制术后并发症，加快术后身体恢复。