精神科急诊分诊标准化问诊流程的应用效果观察

陈翠薇 翁穗芸 刘松康 江妙玲 余敏 林建葵 周燕玲 孙彬

精神科急诊主要收治各类精神病急性发作、乙醇中毒或戒断综合征等患者，我国精神科急诊人次数具有逐年上升的趋势[1]。朱平等[2]报道该院精神科1 年急诊就诊人数达到1302 例，其中 52.1%的患者具有自杀意图或攻击行为，而且35 例患者发生了攻击医护人员的行为。精神科急诊患者与普通急诊存在着一定的区别，具有较强的突发性及专科性，且普通急诊的分诊标准主要依据躯体状况，并不完全适用于精神疾病患者，难以在现有标准中找到精神行为异常相匹配的问诊流程以及分诊依据，出现分诊不当等情况，可能加重患者个人伤害，延长急诊留观时间，还可能加剧医患矛盾，引发严重的社会问题[3-4]。国内关于精神科急诊分诊标准化问诊流程及分诊标准的报道还较为缺乏，因此我院近年根据国内现行的“医院急诊科规范化流程”“急诊病人病情分级指导原则”，结合院内医护资源情况以及国外相关指南构建了精神科急诊分诊标准化问诊流程及分诊标准，用于临床取得了较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择医院2018 年3—5 月就诊的精神科急诊患者96 例作为对照组，2019 年3—5 月就诊的精神科急诊患者104 例作为观察组。纳入条件：年龄18～80 岁；具有明确的精神疾病诊断史；有家属陪同就诊。排除条件：合并严重的脑卒中、冠心病等内科疾病；合并严重创伤；家属不配合。 对照组中男56 例，女40 例；年龄27～72 岁，平均47.12±6.81 岁；双相情感障碍24 例，精神分裂症19 例，抑郁症17 例，乙醇相关精神障碍12 例，其他24 例。观察组中男59 例，女45 例；年龄29～77岁，平均46.87±6.84 岁；双相情感障碍29 例，精神分裂症18 例，抑郁症18 例，乙醇相关精神障碍16 例，其他23 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院医学伦理委员批准，患者或家属已签署知情同意书。

1.2 接诊方法

1.2.1 对照组采用常规入院及接诊的就诊原则，询问病史、症状等基本情况；根据患者症状情况经验性进行体位固定、用药、约束等，特别注意狂躁症、自杀及自伤倾向以及幻觉症状者。

1.2.2 观察组采用精神科急诊分诊标准化问诊流程及分诊标准。

（1）成立协调小组：协调小组共8 人，正高职称1人，副高职称3人，中级职称2人，初级职称2人。其中医师2 人，护师2 人，护士4 人。均为我院精神科从事精神病诊疗的医师及护理人员；负责文献查阅、整理、翻译，设计专家咨询问卷，问卷的发送、回收以及资料整理。

（2）设计精神科急诊分诊标准化问诊初步流程：包括自伤自残行为、暴力风险、服药史、饮酒史、疾病史5 个方面，即第1 轮德尔菲专家咨询问卷。

（3）专家遴选：拟遴选专家11 名，要求：本科及以上学历；中级及以上职称；精神科诊疗及护理工作经验＞10 年；精神科急诊工作经验＞5 年；知情同意并自愿参与。专家中男6 人，女5 人；年龄35～56 岁，平均44.12±6.23 岁；主任医师1 人，副主任医师3 人，主任护师2 人，副主任护师5 人。

（4）第一轮咨询：以邮件的形式将精神科急诊分诊标准化问诊初步流程发送至专家邮箱，回答内容包括是否同意、认可度（采用Likert 5 级评分法）、修改意见及理由；第一轮专家咨询问卷回收率100%，“服药史”“饮酒史”“疾病史”3 项认可度低于80%，根据修改意见及理由整合为“日常情况”以及“躯体状况”两项。

（5）精神科急诊分诊标准化问诊流程：将自伤自残行为、暴力风险、日常情况以及躯体状况4 项精神科急诊分诊标准化问诊流程，即第2 轮问卷，再次发送至专家邮箱，根据第2 轮认可度评估及修改意见最终生成精神科急诊分诊标准化问诊初步，见图1。即入院后依次评估伤自残行为、暴力风险、日常情况以及躯体状况4 项，最后再判断病情分级并给予针对性处理措施。分诊标准及处理原则见表1。

图1 精神科急诊分诊标准化问诊流程

表1 分诊标准及处理原则

1.3 观察指标

比较两组患者急诊停留时间、住院时间、镇静药物使用次数；比较家属的满意度：分为非常满意、满意、基本满意以及不满意4 个等级，前三项所占比例为满意度；比较急诊期间不良事件发生率，包括自伤、伤害医护人员等。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.00 统计学软件进行数据的统计分析，正态分布计量数据以 “均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；非正态分布计量数据以“中位数（四分位间距）”表示，组间中位数比较采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组急诊分诊及住院情况比较

观察组急诊停留时间、住院时间短于对照组，镇静药物使用次数少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组急诊分诊及住院情况比较

2.2 两组患者家属满意度比较

观察组患者家属满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者家属满意度比较

2.3 两组患者不良事件发生率比较

观察组患者急诊期间自伤、伤害医护人员等不良事件发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不良事件发生率比较

3 讨论

随着医疗卫生系统对精神科建设的重视以及普通民众对精神疾病认知的逐步提高，综合医院以及专科医院的精神疾病门急诊就诊病例不断上升，尤其是急诊患者，常伴随急性症状以及自伤、破坏性行为，对急诊分诊以及处理造成了一定挑战[7]。2018 年卫生部发布了一项涉及精神病急诊的指导文件，即《重性精神疾病管理治疗工作规范》[8]，但仅仅是初步提出了对于急诊精神病患者的危险性评估方法，尚缺乏问诊流程及分诊标准。我院在现行的普通急诊分诊标准的基础上结合精神疾病急诊患者特点制定了精神科急诊分诊标准化问诊流程及分诊标准，让精神科急诊分诊护士的分诊工作有据可依，更好地识别患者紧急情况程度，以便其得到最适宜的处理措施[9]。

本研究结果比较显示，观察组急诊停留时间、住院时间短于对照组，镇静药物使用次数少于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示标准化问诊流程及分诊标准能够提高分诊效率，缩短急诊停留时间、住院时间，且准确的分诊及针对性处理能够减少镇静药物使用次数。标准化问诊流程首先明确患者有无自伤自杀风险，有报道显示[10]，精神疾病急性发作时，其自残或自杀的危害程度远高于症状本身，因此首先进行了该项目的问诊。其次评估暴力程度，以筛选出暴力倾向较高的患者，降低医护受伤风险[11]。日常情况及躯体状况的评估能够帮助医师掌握患者生命体征情况，以便采取有效的治疗及护理措施，缩短患者住院时间[12]。本研究结果显示，观察组患者家属满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者急诊期间自伤、伤害医护人员等不良事件发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示标准化问诊流程及分诊标准能够有效控制不良事件发生，提高患者满意度，对于精神科这一医患关系紧张的科室提升医患关系具有重要意义[13]。分诊标准中，以MEWS 评分、暴力分级、自杀/自杀分级为主要标准进行评判，分为Ⅰ～Ⅳ级，危重级患者施行“先抢救、后缴费”，启动暴力、自杀/自杀应急预案[14]，以便危重症患者能够及时得到救治；危急患者进行多学科会诊，绿色通道辅助检查、入院，减少急诊停留时间，并减少医患接触时间，降低攻击风险[15-16]。

综上所述，精神科急诊分诊标准化问诊流程及分诊标准的构建能够有效缩短急诊停留时间、住院时间，降低镇静药物使用次数，提升家属满意度，降低不良事件发生率。