电子智能营养配餐辅助工具在改善腹腔镜辅助胃癌根治术患者营养状况及免疫功能中的应用

张红霞 王杰 崔京睛 栾志燕

胃癌是临床常见胃肠道恶性肿瘤，数据显示[1-2]我国胃癌患者逐年新增超过40 万例，死亡病例高达35 万，患病率、死亡率均位居前3 位，波及范围较广。相较开腹胃癌根治术，腹腔镜辅助胃癌根治术创伤小、恢复快、安全有效，缩短了胃癌患者住院时长、加速术后功能恢复。然而饮食控制、肿瘤慢性消耗等因素均导致围术期胃癌患者营养不良的风险率高达40%～80%[3]，其食欲不振、体重降低、恶心呕吐等症状，进一步诱发机体生理功能紊乱、感染或胃肠吻合等并发症，威胁生命安全[4]。美国国家癌症研究所(NCI)、香港食物安全中心网站、相关APP 等[5-6]均致力于研究24 h 膳食收集和评价系统(ASA24)等有关膳食营养素摄入量统计分析、辅助配餐等软件，程康文等[7]虽在研发各类营养配餐辅助平台或工具，仍处于初级研究阶段。针对腹腔镜辅助胃癌根治术患者营养不良的措施存在体重监测、营养症状评估及专业指导不足等问题，整体、系统性评估与营养治疗细节考虑匮乏，饮食医嘱与患者实际饮食存在差异、饮食依从性偏低，本研究借助网上电子调查问卷以及营养监测联合辅助工具出现多形式，如：食物图谱、膳食电子秤、平板电脑辅助访视、网络营养监测信息收集与智能化平台配餐等[5]。本研究查阅中国疾病预防控制中心营养与健康所等诸多相关资料，结合研究对象现状，旨在创新性探讨电子智能营养配餐辅助工具对改善腹腔镜辅助胃癌根治术患者额营养状况及免疫功能作用效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月—2020 年10 月医院肿瘤科收治的94 例腹腔镜辅助胃癌根治术患者作为研究对象。按照组间均衡可比的原则分为对照组和观察组，各47 例。 纳入条件：符合《胃癌诊疗规范》中胃癌诊断标准[8]，且首次经胃镜、病理确诊为胃癌；年龄18～75 岁；符合腹腔镜辅助胃癌根治术手术指征，顺利完成手术治疗；意识清晰、精神、活动正常；患者与家属自愿参与本次调查研究。排除条件：合并精神障碍、严重胃肠道功能衰退、凝血功能障碍、自身免疫性疾病或心肝肾等重大脏器疾病；意识不清、异常肥胖或无法正常活动；重要临床资料缺失。对照组中男27 例，女20 例；年龄21～73 岁，平均年龄57.80±6.62 岁；体质量指数23.97±1.55；肿瘤分期Ⅰ期20 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期9 例。观察组中男26 例，女21 例；年龄20～74 岁，平均年龄57.57±6.14 岁；体质量指数23.64±1.72；肿瘤分期Ⅰ期21 例，Ⅱ期16 例，Ⅲ期10 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 干预方法

围术期均严密观察两组患者各项生命体征，遵医嘱指导用药、胃肠减压，维持呼吸道畅通并予以日常指导等。

1.2.1 对照组行常规参与式饮食干预，组建包括1 名胃癌肿瘤专业医师、1 名专科护理人员与1名营养师的专业饮食管理小组，具体营养配餐方案实施如下：①医护患面对面交流，客观评估营养状态，并详细讲述机体营养与疾病预后相关性，根据病情、患者自身饮食习惯等，责任护士每日手动计算饮食摄入量范围(种类、能量与营养素摄入量)，制定个体化饮食与管理手册，并向医师汇报；②向每例患者详细讲述“饮食及管理手册”内容，叮嘱每日3 餐种类、摄入量、禁食时间等，合理进食果蔬、奶、肉，并依据实际摄入膳食量作出及时纠正与调整；③院后指导，定期通过电话、微信、随访等形式掌握患者饮食计划的执行进度，叮嘱患者出院后定期复诊，并发放自拟“胃癌患者饮食指导表”，要求按时填写。

1.2.2 观察组在对照组基础上予以电子智能营养配餐为辅助工具的干预。通过对医院以往腹腔镜辅助胃癌根治术患者营养状况总结，结合膳食营养素平均供给量表、食物成分量表、膳食搭配数学模型，由院内计算机专业技术人员完成电子智能营养配餐信息化管理系统流程、功能机构、数据库等各模块整体功能设计，并应用于患者电子智能营养配餐中，主要功能包括：系统登录、体质评价分析、营养配餐、营养知识管理、数据库管理共5 个模块。具体如下：

（1）系统登录模块：首次登录用户注册输入基本信息，便于系统依据自身身体信息配餐；再次登录用户输入用户名、密码即可查看系统配餐全部数据，登录进入主窗口中包含体质评价分析、营养配餐、营养知识、数据管理4 部分的一级菜单选项。

（2）体质评价分析模块：点击“体质量评价分析”按键，专业医护人员针对病情严重度设置每日平均膳食营养素摄入量参考值，该模块可查看以往腹腔镜辅助胃癌根治术患者营养干预的经典案例，使用时对每位录入患者全部资料信息评价分析机体状况好坏，并对应膳食营养素需求计算。参照《中国食物成分表》、《中国营养协会营养素平均供给量表》[9]，根据营养素需求较高准确率计算提供膳食搭配。

（3）营养配餐模块：在菜单选项中，该模块实现的功能以个体搭配、集体搭配两部分为主：①个体搭配模块，伴随性别、年龄、身高、体质量等数据持续更新，体质量评价分析结果报告得出每日膳食营养元素摄入量，结合使用者自主意愿(食材种类、餐别、偏好营养素)系统自动对应食谱；②集体搭配模块，通过性别、进餐人数、年龄段群体基本资料录入计算分析营养含量所需标准值，并点击“添加”按钮添加个体信息至群体列表，获取群体模块配餐安排数据。

（4）营养知识管理模块：该模块可实现食物分类、营养元素查询，还提供对食物的种类修改、增加、删除功能，具体包括：①通过窗体左侧部分食物分类查询所需食物所属类别；②依据提供的营养素名称、含量查找食物；③依据上方提供食物名称或代码查询所需搭配食物。此功能医护患均可操作，“食物的种类修改、增加、删除功能”仅管理医护者可操作。

（5）数据库管理模块：该模块可实现菜谱编辑、每日平均膳食营养素摄入量标准或参考值设置，并录入备份用户信息库、食材营养成分表、日常推荐摄入量表、运动能量消耗表、与营养元素关系库。

（6）电子智能营养配餐辅助干预方法：患者利用电子智能营养配餐系统工具，在“我的信息”栏随时查询、修改或添加自身基本信息。患者选餐步骤分为自主选餐和智能选餐。首先自主选餐依据系统工具提供的四大类食物(谷薯类、蔬果类、肉蛋类、油脂类)，挑选第2 天患者心仪的10～30 种食物食材配餐，漏选情况则无法提交，同时配备“自动推荐”按钮以提供参考，食物营养搭配过多或过少时系统会发出警告、提出修改意见，自主选餐完毕后“智能选餐”会调节所选食物种类，用户查看后再次确认是否坚持自己选餐。“智能选餐”推荐摄入量(RNI)遵循自拟适用于胃癌手术患者的《食物成分量表》等自动计算营养评分，并对评分排序，如将评分最低的5 种食物自动替换为相应类别食物高评分食物。同时患者可根据自身身体情况、近期饮食针对性查看营养知识管理模块部分关于健康管理及疾病预防方案，个性化推送饮食、运动、健康知识及心理健康等内容，综合辅助营养配餐及日常康复管理。

1.3 观察指标

（1）比较两组干预前后营养状况：采用中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐的恶性肿瘤患者营养评估工具( PG-SGA)[10]，该量表评分包括近期体质量变化、膳食摄入、症状体征、活动和功能，以及疾病年龄、代谢应激状态和体格检查评分共2个部分，7个方面，累计总评分范围0～35分，由专业人员对围术期患者进行评估，评分越高表明营养状况越差。

（2）比较两组腹腔镜辅助胃癌根治术患者住院时间。

（3）比较两组干预前后免疫功能指标情况[11]：于入院、术前1d、7d、14d 等定期抽取外周静脉血，用流式细胞计数仪对血清T 淋巴细胞，主要测定CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 20.0 统计学软件处理数据，正态分布计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；非正态分布计量资料以“中位数（四分位数间距）”表示，组间中位数比较采用秩和检验；检验水准 α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预3 个月后两组营养状况与住院时间比较

观察组PG-SGA 评分优于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 干预3 个月后两组PG-SGA 评分与住院时间比较

2.2 干预3 个月后两组患者免疫功能指标比较

观察组免疫功能指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预3 个月后两组患者免疫功能指标比较

3 讨论

骆晓萍等报道[12]指出，腹腔镜辅助胃癌根治术操作中胃肠道牵拉、刺激以及术后疼痛均对神经内分泌系统产生应激，导致患者胃肠激素分泌紊乱，加上解剖结构、生理功能转变，营养不良率超过50%。另外术后食欲不振和食物摄入不足也是诱发营养不良的关键因素。深入剖析认为还与胃癌病患群体自身营养不良、免疫缺陷相关，经过手术、麻醉后刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴激和交感-肾上腺髓质轴，潜在造成代谢通路转变与负氮平衡[13]。本研究腹腔镜辅助胃癌根治术患者与其他研究相似，无任何干预状况术后营养状况完全恢复至少需6 个月，入院前与出院后阶段尤其缺乏专业人员饮食搭配指导，导致免疫力低下，预后不良，甚至威胁生命安全。归纳术后营养风险及恢复期间存在问题主要为：多数患者营养认知不足，需普及对应营养知识；临床护理人员营养知识缺乏专业培训，围术期实施营养指导不够全面、详细及个体化，或执行困难。因此，依据患者自身心理特点、身体素质、护理要求等，各阶段接受个体化营养疗护对饮食质量提升与营养状况改善至关重要。

现有国内外研究[14]专注基于NRS2002 等量表下的营养风险筛查，并予以个性化饮食干预，同时护患协调完成“3 日饮食记录”被证实可准确评估患者的饮食热量、其他营养成分摄入，为每日进食时间、种类、量及注意事项等饮食宣教疗护提供科学依据，实现了自我监督、管理及饮食计划遵循手段，一定程度上提升患者依从性。徐垚[15]采取集束化干预措施，组建营养支持团队，计算营养摄入量、制订个性化营养方案，实现系统化全面评估，联合多形式健康教育、心理干预等，降低营养不良的发生概率。

电子智能营养配餐辅助工具下干预方法有以下优点：①系统依照《中国食物成分表》《中国营养协会营养素平均供给量表》，充分考虑营养素需求，如：热量摄入与消耗量间的关系，加入了多种营养素的平衡摄取，准确计算提供膳食搭配，实现菜谱编辑、每日平均膳食营养素摄入量标准或参考值设置，构建了与以往配餐差异化电子智能目标操作路径，无需护士手动分析、规划饮食搭配；②本文针对营养知识健康宣教改进，通过信息化智能查询所需食物所属类别、营养素名称、含量，进行实例分析，患者可根据自身身体情况、近期饮食针对性查看营养知识，获取健康管理及疾病预防方案，个性化推送饮食、运动、健康知识及心理健康等内容，验证了本研究方法优越性；③增设个体搭配、集体搭配2 部分配餐内容，从而缓解腹腔镜辅助胃癌根治术医护人力资源紧张，确保智能营养配餐科学性、准确性同时，维持高效性。

近几年电子智能营养配餐辅助工具得到应用，但多数提供营养元素合理均衡搭配及食谱搭配设施软件功能尚不完整，或者操作复杂不便捷[16]。本次研究基于之前的研究基础，系统分析膳食搭配信息化管理系统操作简易、贴近胃癌围术期需求，进而改良功能模块划分。绘制数据流程图与系统整体功能框图，联合专业计算机人员、医护人员设计实现主要功能模块流程化食谱的自动配备方案。结果显示：干预3 个月后，观察组PG-SGA 评分低于对照组(P＜0.05)；观察组住院时间短于对照组(P＜0.05)，营养不良明显改善；观察组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等免疫功能指标优于对照组(P＜0.05)，机体免疫功能得到广泛提升。其中相较于观察组，对照组患者进食量仅恢复到术前约37%，术后1 个月仍有48%未恢复正常进食量，而手术应激反应能所致胃纳降低、肿瘤本身消耗诱发的营养不良均会抑制机体免疫功能，肿瘤细胞清除能力反过来减弱。淋巴细胞计数作为本文人体免疫功能重要指标之一，CD4+、CD8+T 细胞分别存在于诱导-辅助T 细胞(TH)，进一步分化增殖成为效应细胞，CD4+和CD8+间动态平衡过程中，其比值数值预示免疫功能处于抑制、紊乱状况，本研究创建的营养配餐模型下的电子智能营养配餐辅助干预方法，纳入系统登录、体质评价分析、营养配餐、营养知识管理、数据库管理共5 个模块，较好解决医护患及家属围术期胃部饮食不专业观念影响，如：担忧术后进食加重残胃或肠道负担、无法及时调控面临的进食不适、以及食物营养配比认知缺陷所致的术后饮食依从性低。

综上所述，将电子智能营养配餐辅助工作应用于腹腔镜辅助胃癌根治术患者中，可改善患者营养状况，缩短住院时间，提高免疫功能。