婴幼儿肝血管瘤经动脉介入栓塞治疗的疗效及安全性

李晓伟 马瑞霞 贺小明 叶志球 梅世伟

广东省妇幼保健院（广州510000）

血管瘤是婴儿期临床最常见的一种良性肿瘤，发病率约为3% ～5%［1］。婴儿肝血管瘤是真正的血管瘤，是毛细血管内皮的增生改变［2］。随着介入医学发展，介入肝动脉栓塞治疗术受到临床外科的重视，介入有创伤小、成功率高、疗效确切、可反复操作、术后并发症发生率低且不影响外科手术切除的优势［3］。选取2016年6月至2019年6月于我院儿科和介入科收入院的19 例婴幼儿肝血管瘤的患者作为研究对象。采用超选择介入栓塞治疗方案进行治疗，后研究结果进行统计分析，具体结果及经验总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料共计19 例患儿，男12 例（63.2%），女7 例（36.8%），年龄3 d～14 个月，平均发病年龄（3.54 ± 741）个月。动静脉瘘4 例，合并肝大、腹胀、腹水症状有5 例，其中12 例有心功能不全（轻度）、上腹部包块、消化不良等症状，2 例患儿无明显临床不良症状，所有患者均由超声、CT、MRI、DSA 造影明确诊断；其中瘤体单发4 例，肝内病变多发15 例；瘤体分布：肝右叶血管瘤11 例，肝左叶血管瘤5 例，肝内多发者4 例。肿瘤最大直径8.56 cm×6.74 cm×6.44 cm，术中DSA 造影证实由肝动脉供血的占16 例，另外3 例由腹腔干动脉分支和肠系膜上动脉供血，3 例血管瘤患儿肝功轻度异常，5 例血管瘤患儿肝功中度异常，4 例患儿AFP 均为阳性，其中1 例AFP：11 200 ng/mL。

1.2 介入治疗方法采用Seldinger 技术，经右或左股动脉穿刺插入4F/5F 超滑泥鳅Cobra 导管（美国Cook 公司生产），对所有肿瘤供血动脉进行血管造影（图1A），了解血管瘤位置、大小、数目及主要供血动脉；超选择性插入2.7FProgreat 同轴微导管（美国COOK 公司生产），使用微导丝尽量使微导管进入瘤体供血动脉，确认无误后可先经导管注入2%利多卡因或硝酸甘油1～2 mL 预防因导管导致的局部血管痉孪，后在DSA 监视下，低压缓慢推注1∶1 比例的超液化碘油乳剂，用量依据瘤体填充情况和透视下是否有返流为基准，对瘤体血流较快，仍有丰富供血患者可再次使用PVA 100-300 不等规格来栓塞血管，达到阻断血流作用（图1B），然后依据主干供血动脉的大小选用合适弹簧钢圈（美国Cook 公司）栓塞供血动脉的主干（图1C），栓塞完成后予以主干造影，明确是否有别的供血动脉并观察效果（图1D）。若左右叶均有血管瘤，需分次处理。

1.3 疗效判断主要根据影像学检查（CT 或MR）患儿肝内肿瘤体积变化来判断预后。（1）完全消退：肿瘤100%消退、临床症状消失；（2）大部分消退：局灶性肝血管瘤肿瘤体积缩小50%以上或多发性肝血管瘤肝内瘤体数目减少50%以上；（3）小部分消退：局灶性肝血管瘤肿瘤体积缩小＜30%或多发性肝血管瘤肝内瘤体数目减少＜50%；（4）死亡。完全消退和部分消退视为预后良好，死亡视为预后欠佳［4-5］。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。通过影像检查术前、术后肝内血管瘤的大小进行同级分析。

2 结果

2.1 安全性本组19例患者术中、术后均无严重并发症，有6 例介入术后肝功能异常，经积极保肝、抗感染等对症治疗后1 个月复查均恢复；1 例患者出现右侧股动脉搏动减弱，经造影提示股动脉闭塞（图2A），远端由侧支血管代偿，血流通畅，随访至今右下肢未见异常。

图1 介入治疗过程Fig.1 The process of interventional therapy

图2 DSA 造影所见和介入后复查CT 情况Fig.2 The findings of DSA and CT after intervention were reviewed

2.2 疗效采用B 超或CT 随访1 ～18 个月，平均（8.4 ± 2.5）个月；瘤体缩小＞50%者16 例，2 例＞30%，但肝内多发瘤体减少50%，1 例＜10%，总有效率94.7%；增强CT 或彩超提示术前、术后6 个月、末次随访复查时血管瘤直径分别为（6.25 ±0.96）、（4.92 ± 1.53）、（3.16±1.25）cm，呈明显下降趋势（P＜0.01，图2C）。

3 讨论

3.1 小儿肝血管瘤适应证该病一般无明显症状，生长慢，并发症少，小儿肝血管瘤早期可保守治疗，大约只有10%的患儿需要干预［6］。作为良性肿瘤，手术对婴幼儿创伤较大，容易产生内脏大出血或肝坏死，所以只在紧急或必须情况下选择手术，本研究在总结文献基础上［7-8］结合现有病例认为婴幼儿肝血管瘤行介入栓塞治疗的适应证：（1）肿瘤直径＞5 cm，且随访有继续增大趋势者；（2）瘤体＜5 cm，但有症状的肝血管瘤，出现动静脉瘘，出现腹胀、腹水、心衰、Kasabach-Merritt 综合征等；（3）血管瘤瘤体位于肝包膜下，受外力作用易破裂，有潜在出血风险；（4）瘤体导致邻近器官受压移位，引起明显压迫症状者；（5）外科手术切除风险较大或手术切除前栓塞对于需要治疗的。肝血管瘤的治疗指征目前国内外尚无统一标准，已得出的无争议的指征包括持续明显的症状、诊断不确定、病变＜4 cm 且趋于稳定，无临床症状的血管瘤均可做临床观察，暂不处理。此外有一种特殊情况，对于患者家属心理压力较大，担心恶变等严重并发症的发生而出现家属焦虑、烦躁等心理疾患，不管瘤体大小均为适应证。本组19 例患儿，仅有1 例患儿无症状行介入治疗，但其父母担心其子血管瘤会恶变，会破裂出血，在坚持随访6 个月后出现轻度精神抑郁，随即予以介入治疗，但这例无症状患者栓塞后肿瘤依然无缩小，所以对于无症状、瘤体＜4 cm 的患儿无需治疗，观察随访即可。

3.2 婴幼儿肝血管瘤造影特征术前肝动脉数字减影血管造影（DSA）能清晰地显示瘤体的位置、肿瘤大小、肿瘤数目及血供情况，其动脉造影表现（图1A）总结如下：（1）供血动脉轻度增粗，瘤体较大时可有受压移位征象；（2）动脉早期肝血窦显影，表现为点状、团块状染色；呈“树上挂果”征、“树上挂雪花”征；（3）延迟扫描，随着造影剂减少，门静脉很少出现异常显影；（4）因病灶内为多发血窦和纤维组织，血流由外周向中央缓慢流动，即表现为“早出晚归”征象；（5）若出现肝动脉-门静脉分流，肝动脉-腔静脉分流可见动脉期静脉异常血流（图2B）。

3.3 婴幼儿肝血管瘤介入术中栓塞程度把握与疗效介入栓塞治疗婴幼儿肝血管瘤的理论基于临床肝癌介入化疗栓塞。介入血管栓塞术能闭塞血管瘤的“犯罪血管”，尤其是末梢小分支，从而使血管瘤变性坏死，形成体内血栓，血栓纤维化，进而导致瘤体形成纤维瘤样结构而达到硬化，最终终止血管瘤的生长、缩小瘤体、改善临床症状。笔者认为行婴幼儿血管瘤介入治疗需要注意：（1）术前做好充分准备，相关检查必须完善，对于股动脉的穿刺入路尽量少用穿刺针穿刺，防止多针穿刺引起婴幼儿动脉管壁的损伤，术中导丝的操作轻柔，防止损伤血管。（2）婴幼儿动脉血管细，尽可能选择4F 导管、微导管和微导丝，一般在临床上对于低于20 kg 的均采用4F 导管、微导管和微导丝来处理病变，一般微导管需要超选择至血管瘤每个供血动脉到达瘤体近端，防止异位栓塞正常肝动脉。（3）根据术前血管造影显示的血管瘤大小、个数估计栓塞剂用量，当液体栓塞剂进入瘤体速度减慢出现返流时立即停止液体栓塞，比如碘化油+博来霉素乳化剂，PVA 颗粒和明胶海绵颗粒剂。（4）对于肝内大血管瘤或多发血管瘤一般采用分次栓塞，2 ～3 次基本达到治疗目的。（5）一般采用序贯栓塞方法：一般没有动静脉瘘的先液体混悬液（碘化油+博来霉素），再考虑固体栓塞剂（明胶海绵颗粒、PVA 颗粒、载药微球等），最后为减慢血流、防止栓塞剂被血流稀释或带走，一般采用主干予以弹簧圈栓塞，其大小依据血管内径大小、先小后大的原则，以造影肝内肿瘤染色基本消失为基准。（6）对于术前有肝动静脉瘘的患儿，禁止选用液体栓塞剂，只选用弹簧圈来栓塞每个瘘口，反复造影明确瘘完全栓塞后才考虑液体栓塞剂且需要示踪剂观察有无溢出到瘘。

3.4 婴幼儿肝血管瘤介入预后及并发症的预防及处理肝血管瘤行栓塞治疗时，术后会出现栓塞后综合征，主要表现［9］：厌食、胃部不适、呕吐、发热等，严重并发症如肝动脉损伤或破裂、狭窄或闭塞、动脉脉瘤、肝脓肿、胆囊坏死、胆汁瘤及其他异位栓塞。本组病例主要为ALT 及AST 升高，予以保肝、护肝、补液治疗，经21 d 治疗后肝功能均恢复正常。至于疼痛，大部分婴幼儿术后哭闹不止，推测可能是肝区痛，但均未予以止痛治疗，因此在术中要认真观察造影图像，超选择插管，尽量减少误栓。

经动脉介入栓塞治疗肝血管瘤是有效的治疗方法之一，有学者认为对肝血管瘤应提倡多学科综合诊疗（MDT）［10］，但介入对婴幼儿血管瘤患者具有创伤小、反应轻、疗效确切、家属患者容易接受的特点，由于本研究病例数限制及随访时间不够长，有待加大病例数、延长随访时间进一步深入研究。