我国老年住院患者营养研究热点对精神科营养研究的启示

郑 兴 萧 鲲 陈水丽 黎丽燕

营养不良(Malnutrition)指的是由于能量、蛋白质或其他营养素过剩或缺乏所出现的一种营养状态，会对机体的功能、组成以及临床结局产生不利的影响。营养不良不仅包括由于营养吸收不良、营养素摄入不足或丢失过多而引起的营养不足，而且也包含了营养摄入过多而引起的营养过剩[1-2]。住院患者的营养不良通常指是蛋白质-能量营养不良(Protein-energy malnutrition,PEM)，主要表现为营养不足[3]。老年人的营养问题越来越受到重视，中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组在 2012 年组织的全国老年住院患者营养调查显示具有营养不良风险的老年人占比达 49.6%，已发生营养不良者占14.67%[4]。营养不良在老年精神病患者中常见[5]，与其精神紊乱和社会功能受损、精神分裂症人群常常自我封闭和被鼓励、其营养健康状态常常被忽视等[6]因素有关。随着医学发展和人民生活水平的不断提高，国民寿命不断延长，老年人口比例不断升高[7]，老年精神病患者的数量也不断增加[8]，针对老年患者的营养研究亦日益重要。但笔者前期研究和临床观察发现，营养不良评定(诊断)标准众多给临床营养工作者带来了极大困惑，为此，我们希望通过分析我国老年住院患者营养研究热点，探讨我国老年营养研究的评估、诊断、筛查方法等情况，为各专科临床工作者对今后的营养相关研究的开展提示方法、提供参考、提出方向。

1 资料与方法

1.1 资料收集

①数据来源为“中国知网”、“万方医学文献数据库”、“中国生物医学文献数据库”和“维普文献数据库”数据库。②检索年限为出版时间，设定为建库时间至2018年12月31日。③检索策略为以“老年”和“营养评估”、“营养风险”、“营养不良”和“营养状态”等与营养相关的检索词为关键词进行“专业检索”。④纳入标准：住院老年人营养研究相关的文献。⑤排除标准：国外文献、学位及会议论文、非住院老年人营养的文献。⑥我国港澳台等地区的相关数据未纳入。

1.2 建立文献资料库

主要包括目标文献筛选、文献资料录入和数据预处理。①目标文献筛选：有两名主管护师采取双人“背对背”方式分别通读所检索文献和目标文献筛选，对比各自所筛选文献，若存在疑问，由一名副主任以上护师及一名副主任以上医师进行评判，确认是否纳入；②文献资料录入：细读文献全文并利用Epidata 3.0录入文献中“所属学科”、“发表时间”、“研究者地区”、“基金支持”、“营养评估指标”等信息，建立文献资料库；③数据预处理：进行数据整合及数据清洗。

1.3 统计分析

共纳入文献417篇，利用SPSS 20.0和EXCEL 2010软件进行计量分析，多维度资料的计量分析采取交叉表进行分类汇总，率的比较采用四格表进行卡方检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 我国老年住院患者营养研究“所属学科”的分布

对纳入文献的“所属学科”进行计量分析，结果显示：①未指向特定学科的相关研究106篇，占25.42%；指向单一学科的相关研究273篇，占65.47%；指向交叉学科的相关研究38篇，占9.11%；②指向单一学科的相关研究中，以肾脏科、肿瘤科、呼吸科为研究热门，以中医科、康复科和口腔科为研究冷门；③指向交叉学科的相关研究中，以肿瘤科及胃肠外科为研究热门，占交叉学科方向的47.37%和总体的4.32%；④指向单一学科和交叉学科的相关研究中，针对精神科的研究比例相对较小(见表1)。

表1 我国老年住院患者营养研究“所属学科”的分布

2.2 结合“基金支持”的我国老年住院患者营养研究“所属学科”的分布

结合“基金支持”对“所属学科”进行计量分析，制作交叉表，结果可见：①在相对热门的研究领域(相关研究≥10项)中，“外科”、“精神科”及“肿瘤科”受基金资助比例最高，分别占50.00%、40.00%和34.15%；“内科”、“神经科”及“未特指学科”受基金资助比例最低，分别占24.82%、22.73%和17.92%；②有基金支持的“精神科”相关研究主要集中于近5年内；③“未特指学科”受基金支持比例较低，但受国家级基金支持较多(见表2、表3)。

表2 结合“基金支持”的我国老年住院患者营养研究“研究领域”的分布

表3 结合“发表时间”的我国老年精神科住院患者营养研究“基金支持”分布

2.3 结合“发表时间”的我国老年住院患者营养研究“所属学科”的分布

结合“发表时间”对“所属学科”进行计量分析，制作交叉表，结果可见：①近10年来相关研究数量呈逐渐上升趋势，近5年增长尤为明显；②“精神科”相关研究从2005年起首次发表，此后零星出现，近2年来相关研究有增加趋势；③近10年针对“未特定学科”的研究逐渐减少，针对特定人群的专科研究逐渐增多(见表4)。

2.4 我国老年住院患者营养研究“营养评估指标”的分布

对纳入文献的“营养评估指标”进行计量分析，结果显示：①417篇文献共涉及4类56项指标(见表5)；②量表类指标中，最常用的量表为NRS2002量表(n=112)、MNA量表(n=103)和MNA-ST(n=63)；③指数类指标中，最常用的指数为BMI指数(n=172)，余指数指标零星出现；③体格检查类指标中，最常用的指标为上臂围(n=121)、三头肌厚度(n=74)和小腿围(n=43)；⑤生化检查类指标中，最常用的指标为血清白蛋白(n=241)、血红蛋白(n=135)和血清前白蛋白(n=111)。

表4 结合“发表时间”的我国老年住院患者营养研究“所属学科”的分布

表5 我国老年住院患者营养研究“营养评估指标”的分布

2.5 精神科相关研究“营养评估指标”所涉及指标数量与其他学科的比较

根据研究目的就“营养评估指标”所涉及的指标数量与研究热点的肾脏科和肿瘤科进行比较，结果显示：①在4类56项营养评估指标中，精神科相关研究涉及3项量表类指标、1项指数类指标、2项体格检查类指标和11项生化检查类指标；②与其他营养评估指标相比，精神科相关研究较多使用生化检查类指标；③与肾脏科相比，精神科相关研究较少使用体格检查类和生化检查类指标，差异有统计学意义；④与肿瘤科相比，精神科相关研究较少使用量表类指标和体格检查类指标，差异未具统计学意义(见表6)。

表6 精神科相关研究“营养评估指标”所涉及指标数量与其他学科的对比分析

3 讨论

营养不良容易形成较差的临床结局[9],有营养风险或已有营养不良的患者，并发症发生率较高，住院时间也会相对延长[10-11]。研究表明，老年人营养不良不仅是急诊科老年患者死亡率最强的独立危险因素，还与老年痴呆、脑血管疾病、呼吸系统慢性疾病、精神疾病等慢性病相互影响，互为因果[12]。采用简便、高效方式对老年住院患者营养状态进行专项评估，及时予以对症营养支持，对改善、提高患者营养状态，保障患者健康意义重大[13]。

3.1 呈现“研究成果逐年增多”、“研究领域越趋精准”、“基金支持比例不断增高”的良好势头

相关研究中最早的一篇发表于1983年，近10年来相关研究数量呈逐渐上升趋势，近5年增长尤为明显，其中接近2/3指向特定的单一学科或交叉学科，提示研究领域朝向精准化、个体化的方向发展；首篇针对精神科患者的研究发表于2005年，此后零星出现，但近2年来相关研究有明显增加趋势，作为受基金资助比例较高的学科之一，精神科相关研究中44.44%受到基金资助，提示随着我国逐渐进入老年化社会、老年精神病患者数量不断增多，我国医疗卫生机构及临床医护工作者对该人群的膳食护理日益重视，能及时根据临床工作需求进行对应研究。

3.2 存在着“交叉学科研究贫乏”和“不同学科之间冷热显著”的突出问题

本次研究所纳入文献中约3/4分别指向19个特定学科，虽然老年住院患者合并多种躯体疾病，但指向交叉学科的相关研究不足10%，提示存在“交叉学科研究贫乏”的现状。大部分学科的相关研究均有不同级别的基金支持，但分布较为集中，“危重病学科”、“烧伤科”和“中医科”的相关研究未获基金的支持；精神科受基金资助比例较大，且近两年来相关研究有增加趋势，但与其他学科相比，精神科相关研究增长相对缓慢，总体上指向精神科单一学科和交叉学科相关研究仅占3.6%和0.72%，可能与精神症状患者或精神病患者多在精神专科医院诊治有关，提示精神病患者的膳食护理研究仍有较大的发展空间。

3.3 “重视精神专科特殊性”可能是未来老年住院精神病患者营养研究的热点和方向。

本次研究所纳入文献共涉及“量表类”、“指数类”、“体格检查类”和“生化检查类”等4类、56项营养评估指标，计量分析和对比分析显示，总体而言，精神科相关研究使用生化检查类指标较多、使用量表类和体格检查类指标较少，可能与精神病患者失能比例大、存在精神症状、临床诊治及护理配合度差等特殊病情有关。虽然对于精神疾病患者，生化检查类指标可能更能客观反应患者的营养状况，但同时增加医源性损伤风险和患者医疗负担，且对硬件设施有较高要求，不利于基层医疗机构营养状况评估和营养风险筛查的开展，提示针对精神专科特殊性，编制有别于一般人群、针对老年精神病患者的营养状况评估或营养风险筛查量表，是日后相关研究需要着重解决的临床问题。

综上所述，目前我国老年住院患者营养相关研究呈现“研究成果逐年增多”、“研究领域越趋精准”、“基金支持比例不断增高”的良好势头，但亦存在着“交叉学科研究贫乏”和“不同学科之间冷热显著”的突出问题。与整体相比，精神科相关研究受重视程度日益增加，但发展速度较慢，发展空间较大。针对现状，多学科联合、多地区参与、多重视临床需求、多重视精神专科特殊性可能是未来老年住院精神病患者营养研究的热点和方向。