从“气”论肝主疏泄与情志病之间的作用机理

严 冬 张 丽

云南中医药大学，云南 昆明 650500

肝主疏泄是指肝的疏泄作用，肝具有维持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的生理功能[1]，可见肝对调控全身气机有重要作用，正如《续医随笔》中提到:“肝者，贯阴阳……握升降之枢也”。肝主疏泄生理功能的主要表现之一为调畅情志，肝气疏泄得当，气机调畅，则心情开朗，情志活动适度。因此肝主疏泄与情志间“气”起着十分重要的作用。

1 气的概念及分类

气的概念最早来源于汉代《说文解字》：“气，云气也。象形。凡气之属皆从气。”清代《说文解字注》作了进一步解释：“象云起之貌。三之者，列多不过三之意也[2]。中医学的气是古人对人体的某些生命现象，如呼吸时的气、出汗时的热气及在气功锻炼的基础上进行推测、猜想，形成了人体之气是人体内能够运动的细小物质的概念，同时结合了古代哲学气学说理论，从而建立了中医的气学说。中医学的气是客观存在于人体之中的，从其生成来源、分布部位及功能特点的差异而有不同的命名，一般可从三个层次进行归类：第一层是人身之气即人体之气，一身之气的总称；第二层是根据人身之气分布的部位、运动形式和功能特性分为元气、宗气、营气和卫气，都属一身之气的构成部分；第三层从存在的部位分为脏腑之气和经络之气，它们都由先天之气即元气、水谷之气和自然界的清气(后两者又合成为后天之气即宗气)来构成的。脏腑之气即一身之气分布在不同脏腑的气，如肝气等。在经络之中运行的气称为经络之气，简称经气[3]。经气与脏腑之气相通，是沟通联络脏腑形体的中介，具有感应和传输信息的机理。

2 肝主疏泄

2.1 肝主疏泄的理论源流 “疏泄”这一词可追溯到《素问·五常政大论》：“发生之纪，是谓启陈。土疏泄，苍气达[4]”，这里只提到了“土”的疏泄，并未提及肝主疏泄。肝主疏泄理论首先见于金元时期《格致余论·阳有余阴不足论》“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”[5]，是首次将肝与疏泄相互联系。明代薛立斋《内科摘要·卷下》正式提出“肝主疏泄”[6]，喻昌则将“肝司疏泄”改为“肝喜疏泄”，认为 “疏泄”是描述肝的自身特点之义[7]。清代陈梦雷详细描述了肝的条达之性和疏泄之能[8]。目前对于肝主疏泄这一认识，是在临床实践中发展完善的。

2.2 肝主疏泄与气的关系 肝主疏泄功能实则是对气机的调畅作用。肝气疏通、气机调畅，则脏腑经络之气通畅无阻，升降出入运动协调平衡[9]。肝处中焦，为气升降出入必经之所，肝主疏泄对于气机的影响，是使气能在脏腑与经络间畅通无阻的运行，并且保持气机升降出入的平衡。由此可看出肝主疏泄，调畅气机的功能实质是对全身脏腑之气和经络之气的直接或间接调节。因此在肝失疏泄时，畅达全身气机的生理功能失调，则脏腑之气和经络之气的运行发生改变。反之脏腑之气和经络之气的升降出入发生改变，也会使肝的疏泄功能太过或不及，引起肝脏的不适。

3 情志病

3.1 情志的概念与来源 情志是中医学对情绪的特有的称谓，其中有代表性的七种正常情志活动是喜、怒、忧、思、悲、惊、恐称为“七情”。情志与七情是一般和个别的关系：情志是对包括七情在内的所有情志特征与属性的抽象和概括，七情则是情志概念下的具体的七种情志[10]。情志一词形成较晚，但其概念首见于《素问·阴阳应象大论》“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”[11]。在唐代孔颖达对《诗·周南关睢》“窈窕淑女，琴瑟友之”的疏文“以琴瑟相和，似人情志，故以友言之”中始见这一词汇[12]。直到明代的张景岳在《类经》中“情志九气”的提出，情志一词才在中医学中出现，且医论提及之处多引《内经》中五脏五志等内容，即《类经·疾病类》中云: “世有所谓七情者，即本经之五志也”。中国古代在“情志”一词出现前，对情绪、情感大多以“情”字来表示，也可见以“志”来表示者。

3.2 情志的生成机理及情志病 情志活动是五脏藏精，精化生为气，气的运动应答外在环境而产生的，脏腑精气是产生各种情志活动的内在生理基础。五脏精气可生成相应的情志活动，即《素问·阴阳应象大论》：“心在志为喜，肝在志为怒……。”情志病病名首见于明代张介宾的《类经》，指发病与情志刺激有关,具有情志异常表现的病证[13]。可将其分为两类，一是疾病以情志刺激为主要病因或诱因。这其中又可分为直接由情志刺激而引发，以情志的异常为表现的疾病，如郁证等；还有以情志刺激而诱发的病证,主要以非情志的临床表现为特征，如胸痹等。二是以内因即身体的病变而致引起情志异常表现的病证，如慢性肝胆疾病表现为抑郁等，并且情绪会随病情的好坏而改变。

3.3 情志病与气 《素问·举痛论》云：“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结[14]。”情志刺激对气机的作用也各有其差异: 气逆则头痛，眩晕，呕血，昏厥等；气陷常见头晕眼花，脏器的下垂;气机郁滞常见胸胁脘腹疼满，部位不定，随情绪变化而改变，嗳气太息；可见不同的情志的刺激会引起不同脏腑之气改变，而产生不同的症状表现。而经络之气作为其中介，对脏腑之气的改变自然也要经过经络之气传导的。因此情志刺激通过改变经络之气的通畅与否，从而改变脏腑之气的盛衰，进而表现出不同的症状。又脏腑精气是产生各种情志活动的内在生理基础，脏腑之经化生脏腑之气，因此可认为脏腑之气生成情志，脏腑之气的盛衰和经络之气是否通畅也能改变个人情志表达，两者相互影响。

4 肝、气、情志病

肝的疏泄功能正常，一身之气则能舒畅调达，脏腑之气则能充实，经络之气则能通畅，精神情志活动则正常，表现为精神愉快，理智清朗，思维灵敏。若肝失疏泄易引起人的情志活动异常。疏泄不及则首先会肝气郁结，经络之气不能通畅运行，疏布至全身，表现为抑郁、善太息等; 疏泄太过，则导致肝经气满，随经而上，充于头面部肝经，出现烦躁易怒，头晕胀痛等。不管是疏泄太过还是不及，首先都是作用于本藏即肝脏的肝气和肝经之气的改变，导致气血运行的失常，其后引起五脏气血的失和，最终使情志活动发生异常。如《灵枢·本神》曰：“肝气虚则恐，实则怒……心气虚则悲，实则笑不休。”肝失疏泄而致情志异常，情志异常亦可致肝失疏泄[15]。情绪异常，则导致气的升降出入失常，如因外在不良刺激引起的郁证，使脏腑之气与经络之气郁结，与肝气升发的特性相冲，导致肝失疏泄，肝脏功能失调，最后形成肝的病变。

肝与情志之间是通过脏腑之气与经络之气联系的，因为脏腑之气和经络之气是情志活动产生的物质基础和通道，也是肝主疏泄调畅气机的对象，且相对于人一身之气来说，脏腑之气和经络之气更细微更具体，在情志病或者肝主疏泄出现异常时会第一次时间发生变化，便于早期诊治。因此肝的疏泄与情志病间的相互作用是以脏腑之气和经络之气为枢纽。当肝失疏泄时，首先会引起肝气和肝经之气出现异常，导致情志的异常表达，从而引起内环境改变的情志病；而外在不良刺激引起的情志病会导致脏腑气机的升降出入失常和经络之气运行受阻，也是首先影响调畅全身气机的肝主疏泄的功能。

5 思考与讨论

肝主疏泄与情志间的联系，可以通过“气”进行联系，以“气”为中介，从而形成了肝-气-情志的作用轴。而这三个要素之中，情志为患者的自我表达，调肝和理气则作为医者治病的着重点。如外在不良刺激引起情志活动的异常时，一方面告知患者自身调节情绪，并加以疏导；另一方通过给予患者疏肝理气药物，辅以针刺或推拿其肝经之穴疏解其肝经之气，以达到良好的效果。四川名老中医董湘玉教授[16]在治疗情志病时多用疏理气机的方法。王新志教授[17]提出“情志-气机-脏腑-气机”的病理发展过程，治疗情志病以气为要。栗锦迁教授[18]在治疗郁证时，把疏肝行气的治疗原则贯穿始终。孙庆教授[19]运用“疏肝行气,调神解郁”腹部推拿治疗广泛性焦虑症。可见从肝主疏泄理论入手治疗情志病作为临床上常用指导思想，其缘由就在于肝主疏泄的功能正常，则全身气机调畅，气血调和，脏腑精气充沛，情志活动自然适度。