老年慢性病共病患者治疗负担影响因素及干预措施的研究进展

许 腾 吴善玉 王娜娜 孙滕滕 刘红英

随着医疗卫生事业的发展，人均寿命普遍延长，老龄化进程也随之加速，慢性病成为危害老年人健康的主要因素[1]。WHO于2008年给出的慢性病共病定义为同一患者同时患有2种或2种以上的慢性病[2]。在我国大约85%的老年患者同时患有2种及以上的慢性疾病[3]，他们经常需要从事一系列复杂的自我保健活动以保持健康，患有多种慢性疾病的人更容易受到治疗负担的影响。国外对治疗负担的研究较早，我国仍处于起步阶段。本文将从老年慢性病共病患者治疗负担的概述、影响因素、干预措施等方面展开综述，以期为社区慢性病共病的健康管理工作提供参考。

1.治疗负担的概述

1.1 治疗负担的定义及内涵 2005年美国学者Vijan[4]研究糖尿病患者自我管理疾病能力时，对患者的治疗负担进行评估，此后有关慢性病治疗负担方面的研究逐渐增多。国内外学者关于治疗负担基于不同的角度给出了众多的定义，但是目前没有关于治疗负担的明确定义。2015年Tran[5]将治疗负担定义为“做患者的工作”对功能和健康的影响，包括药物管理、自我监测、就医、实验室测试、生活方式改变等。该定义适用于多种疾病，并在临床上得到了应用。2015年Boyd等人[6]将治疗负担定义为“患者用于医疗保健的行动和资源总称的感知”，包括用于医疗保健的困难、时间和自费医疗费用，如药物、饮食管理和自我监测等。应用最广泛的是Eton[7]编制的关于治疗负担的衡量框架，包含以下3个主题：①自我照顾，②促进自我照顾的策略，③加重治疗负担的因素。治疗负担是一个多维结构，由以下4个相互关联的部分组成：经济负担、时间或路程负担、药物负担和获得保健的负担[8]。治疗负担是新提出的一个术语，独特之处在于它是一个动态变化的过程，不仅基于疾病的发展，还伴随着治疗效果的改变。

1.2 治疗负担的理论模型 2012年，SHIPPEE等人[9]提出了累积复杂模型，是一个强调患者层面的机制，以促进患者需求的工作负荷和能力之间的平衡。患者工作负荷包含治疗、自我护理和一般生活的要求；患者能力为应对疾病的能力，包含健康素养水平、心理能力、社会经济资源和自我效能等。模型的核心是一种功能机制，通过它可以取得医疗、社会和个人因素之间的平衡。该模型将治疗负担作为反馈循环，当患者工作负荷过大时，进一步强化患者能力。可以依据此模型制定最低治疗负担的解决方案，增强患者体验和自我管理，进而改善生命质量。

2.治疗负担的影响因素

目前我国关于慢性病共病患者治疗负担影响因素的研究甚少，本文基于累积复杂模型从个人和社会环境两个层面对治疗负担的影响因素进行阐述。

2.1 个体因素

2.1.1 一般人口学因素：研究表明年龄对治疗负担有影响，年龄越大治疗负担越重，这与他们在工作或照顾家庭的同时还要兼顾复杂的治疗有关[10]。跟男性患者相比，女性更容易受到治疗负担的影响，失业和较长的疾病持续时间也会给患者带来一定程度的负担[11]。有宗教信仰的人通常有战胜疾病的信心，不会过多地受到心理压力的影响，治疗负担反而会轻[12]。

2.1.2 健康素养：Friis等人[13]探讨了健康素养与治疗负担之间的关系，发现健康素养低的人比健康素养高的人更容易遭受较高的治疗负担。从累积复杂模型中得出，较高的健康知识水平会提高患者的疾病管理的能力，高水平的卫生知识可以保护人们免受治疗的沉重负担[9]。相比之下，很难理解医疗专业人员提供的信息以及治疗的重要性的患者可能会承受更高的治疗负担。

2.1.3 自我效能：慢性病共病患者通常难以进行自我管理，自我效能是实现有效管理的一种机制。Eton等人[14]研究表明自我效能对治疗负担有预测作用，回归证实自我效能感的降低预示着更高的整体治疗负担。Rogers等人[15]在对糖尿病患者的研究中发现，由于糖尿病健康管理的复杂性加重了个人的治疗负担感，更大的治疗负担与慢性病管理自我效能低下有关。王文等人[16]也提出，自我效能的提高能够减轻情感负担，增强患者对疾病治疗的信心，提高治疗效果，减轻治疗负担。

2.1.4 心理认知因素：越来越多的研究表明[17]心理认知因素与慢性病治疗的健康结果有显著的相关性。第一是人格，Malouff等人[18]已经被证明治疗负担与人们处理症状的方式有直接关系，不同人格的人应对疾病、预后判断的方式不同，最后的健康结局也会不同。第二是认知评价，反映的是人们对生活质量思考方式上的差异，强调个人在环境中更积极的可控能力，比如能够积极独立地解决问题、淡化消极的经验，往往治疗负担水平越低[19]。第三是负性情绪，研究[20]发现慢性病共病患者在治疗过程中出现焦虑、抑郁、恐惧、内疚等负性情绪，降低了患者治疗的信心，增加了治疗难度，进而加重治疗负担。

2.2 社会环境因素

2.2.1 社会支持：有研究[21]记录了社会支持与慢性病健康结果之间的积极联系，拥有更多工具和情感支持的人在健康和其他生活环境的逆境中表现得更好。对于患者来说，家庭的参与对疾病的治疗至关重要，如果得到亲友的支持，在饮食、运动、用药等健康管理方面给予帮助，会减轻治疗负担。

2.2.2 医疗保健制度：国外研究指出[22]众多的慢性病患者认为他们的治疗负担因医疗资源的匮乏而加重，尤其是慢性病共病患者治疗方案复杂，更需要国家医疗保健制度的支持。保健制度的不足之处主要体现在以下几个方面：①难以获得保健资源；②护理人员与医院之间缺乏协调性，往往不把护理工作纳入更全面的进程；③缺乏对病情或治疗有意义的研究；④公众对其病情或治疗的了解不足。

2.2.3 储备建设活动：建立储备活动(涵盖智力、文化、爱好以及身体和精神追求)增进与社会的联系，可以维持大脑健康，增加这些活动的频率能够加强个人在慢性病方面的应变能力，对减轻疾病的治疗负担有重大意义[20]。

3.慢性病共病患者治疗负担的干预措施

国外关于治疗负担的多数干预研究理论基础缺乏，无统一的评价体系，我国目前缺少对共病患者治疗负担的研究，本文针对慢性病单病种和治疗负担单个维度提出以下干预措施。

3.1 延续性护理模式干预 延续性护理首先在慢性病领域得到应用，它是指实现从医院到家庭的延续性照护，能够有效降低再入院率，减轻经济负担，改善健康结果[23]。目前，主要的应用形式为网络随访和家庭访视相结合。Li JM等人[24]对慢阻肺患者实施延续性护理干预，成立了延续性护理小组，第一阶段对患者进行了全面评估，第二阶段采用电话随访和家庭访视的形式为患者提供呼吸肌肉训练、家庭氧疗、心理支持的护理措施，利用QQ群传授疾病相关知识，为期3个月的干预后，有效改善了COPD患者的心理状况和生命质量。

3.2 协同护理模式干预 协同护理已广泛应用于慢性病领域，通过多学科合作，以专科医护人员为主导针对性地帮助患者及家属处理健康问题，提高自护能力[25]。黎丽嫦[26]研究发现针对2型糖尿病合并高血压患者开展协同护理干预，采用的干预方法为构建协同护理小组、协同护理及自我管理知识指导、饮食护理、联合家庭治疗、强化自我管理，结果表明通过协同护理干预后患者的治疗依从性、自我效能以及自我护理能力都得到了显著提高。段甜等人[27]对老年慢性病合并心力衰竭患者进行CCM干预，对照组采用常规护理，观察组在此基础上实施心理、饮食、用药、社会支持四个维度的协同护理干预，通过对患者多维度评估，根据自身特点针对性地护理，缓解了患者的不良情绪，提高了生命质量。

3.3 互联网模式干预 移动医疗具有方便快捷、实时监控、及时处理等优点，能够更好地应对老年患者的慢性病管理，减轻治疗负担[28]。郑红颖等人[29]对癌症患者基于移动医疗的干预做了meta分析，干预措施主要为基于智能手机的症状管理、运动指导、健康宣教、院外延续性护理等，干预后患者的生命质量、躯体功能、情绪功能、角色功能、社会功能和认知功能等都得到了明显改善。微信平台逐渐应用于慢性病的管理领域，实现了居家健康管理的新模式，减轻了患者寻求医疗保健时间和行程的负担。王晓华等人[30]成立了由医师和护士组成的随访小组，通过微信公众号定时向患者发布关于疾病的相关知识，使用微信群聊功能进行饮食、用药、运动方面的健康指导，对患者提出的问题及时反馈，极大改善了患者的身心健康。

4.小结

国内对于治疗负担的研究仍处于起步阶段，亟须全面衡量慢性病的治疗负担，建议从以下方面着手：①研制和开发适合国内慢性病共病患者的测量工具；②政府及相关部门应重视共病管理及多重用药的预防；③社区卫生机构做好定期随访工作，实现延续性健康管理，进而提高慢性病共病患者的生活质量。我国对慢性病单病种和治疗负担单个维度的研究较多，针对慢性病共病患者治疗负担的研究甚少，本文从慢性病单病种出发为制定多系统多学科的干预措施提供参考依据。