多学科肺康复护理模式对机械通气脱机患者的护理效果观察

冯文英

严重呼吸衰竭患者紧急救治时常需要行气管插管机械通气，待病情平稳后及早拔管行其他呼吸辅助治疗[1～3]。肺康复广泛应用在慢阻肺、支气管哮喘、肺间质病变等慢性呼吸系统疾病中，研究显示肺康复能够有效缓解病情进展，减轻呼吸道症状，缩短住院时间，提高生活质量[4～6]。国内肺康复研究多针对机械通气和慢阻肺稳定期的患者，对机械通气脱机后给予肺康复治疗的相关研究不足。本研究通过对比多学科肺康复护理与常规肺康复护理对拔管后患者的疗效，探讨多学科肺康复护理对患者拔管后治疗的有效性及安全性。

1.资料与方法

1.1 研究对象 选择2019年1月至12月本院32例ICU气管插管拔管患者作为研究对象，作为观察组，由肺康复护理团队，对待拔管患者实施多学科肺康复护理模式。2018年1月至12月进行常规肺康复护理的30例患者为对照组。两组基线资料对比不存在统计学差异，具有可比性，详见表1。

1.2 研究方法 对照组给予常规肺康复护理模式，由临床医师、康复治疗师、科室护士分别给予患者康复治疗与护理，气管拔管后在康复师的评估下进行相应的肺康复锻炼。观察组给予多学科肺康复护理模式，具体内容如下。

1.2.1 组建多学科肺康复护理小组:由护理部带头组建多学科合作的肺康复护理团队，团队共有7名成员，有肺康复护士2名、呼吸科副主任医师1名、呼吸康复治疗师2名、物理治疗师1名、营养师1名。其中，康复护士学历为大专及以上学历，护师以上职称，主要负责肺康复的健康教育及对肺康复实施进行监督和指导，沟通协调成员工作；临床医师主要负责患者的病情监测及处理；呼吸康复治疗师和物理治疗师根据《肺康复指南》[7]，结合患者耐受力与病情，分阶段、循序渐进地给予康复护理。多学科肺康复团队为每位患者制定个体的肺康复方案，内容包括机体运动训练、呼吸肌训练、有效氧疗、健康宣教、营养支持和情志护理等，旨在改善患者的生理和心理状态，促进患者康复。

1.2.2 肺康复护理的实施

1.2.2.1 运动训练：运动训练是肺康复的基础，患者生命体征平稳后，由肺康复团队共同查房，从拔管的第1天起对患者进行评估，康复师根据患者情况，采用GOLD指南的三级运动方法，由第一级到第三级、从实施床边被动运动逐步至主动运动。第一级：床边伸肘运动和床上被动踏车运动，每次10min，每日3次。第二级：床边伸屈膝运动、床上主动踏车训练及拉伸起坐运动。伸屈膝动作每组10个，每天2次；踏车运动每次5min，每日3次。第三级：哑铃、主动踏车运动及拱桥运动。主动踏车运动的力度较前两级加重，每次5min，每日3次。所有运动均以患者不感到疲劳为宜，根据患者具体情况进行循序渐进地增级运动训练。

1.2.2.2 氧疗：氧疗是促进拔管患者康复、避免再插管的重要因素，两组患者的氧疗方案均由呼吸科副主任医师根据《肺康复指南》及《成人氧气吸入疗法规范》[8]，给予相应的氧疗，密切观察患者氧疗效果及血氧变化，根据血气结果调整氧疗装置。

1.2.2.3 社会心理支持：社会心理支持是促进患者恢复健康的重要措施，《中医护理方案》[9]中明确强调了社会心理支持的重要性。肺康复护士根据患者的“康复路径表”每日床旁进行疾病、用药与康复锻炼的指导，耐心倾听患者的心理诉求，指导患者听音乐、深呼吸等缓解负面情绪，帮助患者增强战胜疾病的信心，鼓励患者坚持肺康复训练。

1.2.2.4 营养支持：机械通气患者多存在不同程度的营养不良，营养支持是呼吸衰竭患者康复的前提与关键步骤，营养师对患者的营养状况进行评估，给予肠内外营养方案，由肺康复护士落实指导患者，保证患者营养供给。

1.2.2.5 肺康复健康教育：在两名肺康复护士主导的下录制呼吸操、八段锦、缩唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽等视频，每日通过移动护理车进行床头宣教，第一、二周播放视频及床头演示指导；第三、四周深入病房督导检查患者掌握情况。

1.2.3 肺康复暂停指标：当患者生命体征明显波动，有可能进一步恶化危及生命时宜暂停康复治疗。具体指标[10]：出现急性心肌梗死、急性心衰、肺栓塞或急性脑梗死等严重疾病；心率大于130次/min或小于40次/min；出现呼吸困难或者呼吸频率>30次/min或<5次/min，SpO2<88%，FIO2≥60%；收缩压大于180mmHg或舒张压大于>110mmHg；或者出现喘息、胸痛胸闷或者患者不耐受等情况，应暂时中止康复干预。

1.2.4 评价指标：①两组患者拔管前一般情况：性别、年龄、插管时间、并发症数量；②患者拔管后再插管率、28天死亡率、呼吸机相关性肺炎、ICU转出后住院时间、总住院时间、患者满意度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者的基本资料比较 两组患者在性别、年龄、插管时间、并发症数量上差异无统计学意义(P>0.05)，基线资料可比，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者的临床治疗效果与满意度比较 见表2。

表2 临床治疗效果与满意度比较

3.讨论

3.1 早期行肺康复护理对机械通气拔管患者是比较安全、可行的 肺康复在呼吸系统慢病患者治疗中的应用日渐成熟，但关于危重症撤机患者早期应用相关研究不足，最主要原因是从患者安全出发[11，12]，考虑到患者管路多、营养差、病情易变化等，多数医务人员不主张对其进行功能锻炼。《关于重症机械通气患者早期活动安全性的专家共识》[13]适用于所有开展早期康复活动的患者，根据病情将患者准确分为低危、中危、高危3级，康复安全性评估包括生命体征、精神状态、治疗用药、对氧气和/或机械通气的需求、神经肌肉功能、皮肤的完整性等[14]。本研究中，两组患者28天病死率无显著差异(P>0.05)，未出现压疮、管路滑脱、肢体损伤等并发症，个别患者在进行康复训练时，出现了呼吸、血压、心率波动大等情况，但经过休息后症状得到缓解，并没有发生严重的不良事件，显示肺康复干预在机械通气拔管患者中应用是安全的。此研究结果与其他研究结果一致[15～17]，说明重症患者进行早期康复是安全的。

3.2 护士主导的肺康复团队能够明显改善患者的临床疗效与满意度 本研究中观察组患者再插管率明显低于对照组，差异有显著性意义(P<0.05)。原因是以护士为主导的多学科肺康复团队全程落实患者管理，在康复师实施肺康复训练的基础上，康复护士根据康复方案落实患者的宣教、营养与情志护理，有效地将各种资源整合以帮助患者解决实际问题。本研究显示，通过多学科团队肺康复训练能显著缩短患者ICU转出后住院时间与总住院时间，提高患者满意度(P<0.05)。原因是多学科团队共同评估患者肺康复的可行性与安全性，从运动、氧疗、健康教育、营养、心理等方面制定个体化的康复方案，明显改善患者的呼吸功能各项指标，以及机体的活动能力、营养状况等，促进了患者预后，提高了患者就医体验。呼吸机相关性肺炎的发生率两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，一是因本研究的样本量较小，可能导致研究结果发生偏倚，二是两组患者均接受了肺康复锻炼，说明肺康复能够改善患者的呼吸肌功能，促进患者咳嗽、排痰，从而减少相关并发症的发生。