社区获得性肺炎合并慢性心力衰竭患者治疗研究进展

周 兰 袁开芬 宋焕玉 李艳华 马 狄

南美一项研究提示社区获得性肺炎(CAP)每1000人每年的发病人数约为7.03人，超过2/3的发作需要住院治疗，所有发作患者中的14%被送入重症监护病房加强治疗[1]。Reimar W[2]进行队列研究既往心力衰竭病史与肺炎死亡率的关系，其团队纳入了33736例首次因肺炎住院的患者，其中3210例(9.5%)先前有心力衰竭的诊断，结果提示合并心衰的肺炎患者1月死亡率为24.4%，而其他肺炎患者为14.4%；除了一小部分相对年轻的心肌病患者外，所有心力衰竭患者亚组的死亡率均超过20%。国外一项研究估算了患有哮喘、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和慢性心力衰竭(CHF)等并发症的成年CAP患者的经济影响，发现合并CHF的患者费用负担最高，其次为合并COPD和糖尿病患者，最低的为合并哮喘患者[3]。可见，既往心力衰竭病史会使CAP入院患者的病情加重，预后恶化，并增加医疗负担[4]。

CHF多发生于老年人，老年人生理机能减退，免疫功能减退，基础疾病增加，呼吸道抵抗病原体入侵能力下降，肺部感染易发[5]。CHF患者肺毛细血管血液回流不畅，长期血液淤积可导致肺水肿，不利于气体交换及有害物质的清除，在这样的情况下容易遭受肺部感染[6]，而肺部感染使右室流出的血液不易进入肺循环，加重右心负荷，且大量炎性因子入血可损伤心肌细胞，增加心肌氧耗，加重心力衰竭[7]。心力衰竭和肺部感染互相作用，共同加重了疾病严重程度，增加了临床医师治疗难度。

1. CAP合并CHF患者入院潜在的危险因素

研究显示[5，8]，合并COPD、糖尿病或高血压等慢性病的老年心衰患者，特别是长期吸烟、心功能Ⅲ～Ⅳ级、长期卧床、预防性使用抗菌药物、使用抑酸剂、侵袭性操作的患者应警惕发生CAP的风险，左室射血分数(LVEF)≤55%的心衰患者是最容易罹患肺部感染的[8]。

2. CAP合并CHF患者病原菌分布及耐药性分析

为了获得更有效的治疗效果，病原学检测如痰培养、血培养、血清学抗体检测、支气管镜肺泡灌洗液培养及药敏检测等就显得十分重要，但目前因为检测方法条件限制，病原体检出率较低，在入院治疗的患者中约半数未检出病原体[9，10]，临床上CAP合并CHF患者主要采取经验性抗感染治疗。黄鸿[10]等的研究发现，CHF合并CAP患者病原菌主要是革兰氏阴性菌，与劳慧琴等研究结果一致[11]，革兰氏阴性菌大部分为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希氏菌，对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星比较敏感。革兰氏阳性菌主要为肺炎链球菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌，主要对亚胺培南、美罗培南、万古霉素、苯唑西林等敏感。真菌主要为白色念珠菌，对常用抗真菌药物不耐药[8]。不容忽视的是，真菌在致病菌中占了很大一部分，这可能与年龄大、病情严重、二重感染、侵入性操作等有关。有研究显示CHF患者肺部真菌感染的病死率较高，为12.5%[12]，所以早期诊治并选择敏感抗真菌药物，加强预防控制措施，如病情允许尽早拔出辅助器械，促进排痰护理等对患者很重要。我们在临床诊疗过程中应重视抗生素耐药及多重耐药问题，尽早使用敏感抗生素。

3. CAP合并CHF患者抗菌药物的选择

目前CAP合并CHF患者的治疗主要包括抗感染和改善心功能，抗菌药物的选择十分重要。劳慧琴[11]等的研究发现部分CHF并发肺部感染患者为多重耐药菌感染，往往需要联合使用2种或以上敏感性强及级别较高的抗菌药物，在肺部感染控制时，心力衰竭的情况也在逐渐好转。目前临床上使用的主要抗菌药物有头孢哌酮舒巴坦钠[13]、美罗培南联合头孢哌酮舒巴坦钠[7]、阿米卡星联合头孢哌酮舒巴坦钠[14]、左氧氟沙星联合头孢哌酮钠舒巴坦钠[15]等。

3.1 头孢哌酮舒巴坦钠 该药是一种新型复合药物。头孢哌酮为第三代头孢菌素，能在细菌繁殖期抑制敏感细菌细胞壁粘肽的生物合成而达到杀菌作用。舒巴坦能不可逆地抑制耐药菌株产生的多数重要的β-内酰胺酶。两者合用有明显的协同作用，能有效控制感染情况，且临床用药安全性较高[13，16]。

3.2 美罗培南联合头孢哌酮舒巴坦钠 CAP合并CHF患者大部分为老年人，病情严重且反复入院，需要反复使用抗生素，部分患者为多重耐药菌感染[7]。刘燕琳[17]等的研究发现，美罗培南联合头孢哌酮舒巴坦钠治疗呼吸科常见的耐药病原菌[18]——多重耐药大肠埃希菌(MDR-EC)、多重耐药肺炎克雷伯菌(MDR-KPN)、多重耐药鲍曼不动杆菌(MDR-AB)，可有效提高抗菌活性，具有协同作用。孙娟[7]等的研究发现两药联合抗感染治疗较单用头孢哌酮舒巴坦可更快速地改善呼吸功能、减轻炎症反应、控制感染。

3.3 阿米卡星联合头孢哌酮舒巴坦钠 阿米卡星与头孢菌素类合用具有协同抗菌作用。沈俊良[14]等的研究表明，上述两种药物联用较单用头孢哌酮舒巴坦钠可增加疗效、改善症状、促进康复，与周承安[19]的研究结果一致。阿米卡星存在耳毒性、肾毒性及神经系统毒性作用，在使用过程中应加强听力检查或听电图检查，尿常规和肾功能检查，尤其是老年患者。

3.4 左氧氟沙星联合头孢哌酮钠舒巴坦钠 左氧氟沙星抗菌谱广，抗菌作用强。耿振川[15]的研究表明，上述两药联用治疗慢性心衰伴有肺部感染患者较单用左氧氟沙星病情恢复时间缩短、疗效确切，但用药期间可能出现上下消化道不适及头晕、头痛、失眠等症状，还可出现QT间期延长、心律失常等心血管不良反应。因CAP合并CHF患者多为老年人，病情较重，就诊时可能就已存在消化道不适、肾功能下降、心律失常等问题，所以在使用该类药物时应加强监测。

4.积极控制液体入量

由于慢性心力衰竭急性发作时呼吸困难的表现与肺炎十分相似，在难以鉴别该患者是心力衰竭还是肺炎或者是两种疾病并存的时候，部分患者已被经验给予抗生素治疗[20]。这使得该类患者接受了更多的液体和更多的钠，后续需要使用更多的利尿剂来减轻容量负荷，增加了患者再次入院的概率。应该在患者入院时及时根据血液学及影像学辅助检查及时找出感染的证据，对于有咳黄色脓痰、痰量增多或发热等症状，影像学及血清学指标提示肺部感染的心力衰竭患者，应依据当地病原体流行情况结合患者个体情况及时使用抗感染药物，在静脉使用抗生素疗程足够、感染控制良好时，可逐渐过渡到口服抗生素，减少心衰患者过多液体和钠的摄入[21]。

5.疫苗接种

Gregory W[22]的研究表明，流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种及更多有指征的抗生素使用是美国CAP死亡率降低的较大一部分原因。国外研究[23]发现，CAP患者肺炎球菌感染和病毒感染(尤其是流感病毒感染)患者中通常发生心血管事件，包括急性心肌梗死、治疗过程中出现新的心律失常或既往心律失常病情恶化，以及既往心力衰竭急性发作、病情加重或新发的心力衰竭，其中病程中新出现的和既往存在的心力衰竭加重或急性发作最常见，发生率为24%，使CAP患者死亡率增加。研究表明[24]，流感病毒感染与肺炎球菌感染之间存在强烈但相对短暂的相互作用，被流感病毒感染过的患者较未感染的患者患肺炎球菌肺炎的可能性增加了约100倍。动物实验研究表明[25]，在肺炎球菌感染前约7天发生流感病毒感染与治疗过程中出现的严重感染有关。目前已有系统评价和荟萃分析研究证实，接种流感疫苗对预防肺炎链球菌感染的CAP患者急性心脏事件的发生及加重有保护作用[26]。加拿大一项研究对先前无心力衰竭病史的CAP患者进行了10年随访[27]，研究CAP后心力衰竭发作的风险，发现无论老年肺炎患者还是通常不认为有心力衰竭发作高风险的年轻肺炎患者10年后发生心力衰竭的风险都增高，因此接种季节性流感疫苗和肺炎链球菌疫苗来预防肺炎发作是合理的，特别是对于同时有肺炎和心血管疾病的老年患者。欧洲呼吸学会和欧洲临床微生物学和传染病学会成人下呼吸道管理指南建议有肺炎球菌疾病危险因素(例如年龄>65岁、充血性心力衰竭、COPD、既往有肺炎病史)的成年人接种23价多糖肺炎球菌疫苗(PPV23)[28]。但一项在土耳其的研究表明[29]，在CAP成年患者中事先接种流感疫苗和球菌疫苗可降低30天死亡率和ICU入住率，但与未接种患者相比无统计学差异，还出现了疲劳、肌肉酸痛、胃肠道不适等副作用。有数据表明，预防社区发作的肺炎球菌疫苗对65～75岁老年人有效，但对75岁以上的老年人无效[30]，与衰老有关的免疫功能下降有关[31]。关于疫苗接种还有更多、更广泛、更深入的研究空间，但总体而言，疫苗的知晓率很低，而未接种疫苗的最常见原因(55%)是医务人员从未在患者就诊过程中提供过接种疫苗的相关信息[32]。因此，需要医务工作人员在门诊和住院处管理患者的同时尽可能为患者提供更多接种疫苗方面的信息，也可以通过社区医院积极宣传。

6.加强护理

在临床诊疗工作中，护理是不可或缺的一部分，章莉[33]研究发现，除了药物支持治疗外，加强生命体征监测，湿化气道，定时翻身、拍背等呼吸道护理，营养支持，心理护理，防止交叉感染，防止压疮，出入量记录，用药护理，进行缩唇呼吸、深呼吸功能锻炼等护理措施的加强，可促使患者更快地好转出院，同时也拉近了医患之间的距离。目前医疗工作中越来越注重使用辅助检查、辅助器械及药物治疗，相关人工护理还可以进一步加强，这将有利于医疗工作更顺利、更优地开展。

7.小结

CAP合并CHF患者多为老年人，病情严重且临床表现不明显，故病情容易被家属及医生忽略。研究表明[34]，先前存在的心力衰竭会使肺炎的死亡风险增加30%～50%。CAP合并CHF患者中，部分患者因咳嗽、咳痰、发热等呼吸道感染症状不典型，或者将肺炎症状作为心力衰竭的并发症直接入住心血管内科、急诊科、ICU；部分患者肺部感染明确，因胸部CT、炎症指标升高明显入住呼吸与危重症医学科。这些患者是临床诊疗工作中需要重点关注的，需要加强对其危险因素的认识，根据患者情况积极治疗原发病，改善呼吸和循环功能，更好地改善预后。