浅析慢性肾炎血尿的中医治法

向英歌 肖 波 桑志强

血尿是慢性肾炎最常见的临床症状之一，是由于红细胞通过有病理改变的肾小球基底膜时受到挤压，使红细胞发生形态学改变而致病[1]。目前，西医对其发病机制尚未提出明确的认识，大多数学者认为该病的发生可能与自由基损伤、免疫功能紊乱、血流改变等相关[2]。对于慢性肾炎血尿的治疗也尚无肯定且有效的药物和方法，多以抗血小板聚集、改善微循环等对症治疗为主。中医药在消除血尿、改善临床症状等方面逐渐表现出了独特的优势，中西医结合治疗慢性肾炎血尿已经成为临床发展趋势。笔者从事中医临床肾病治疗工作多年，将个人治疗慢性肾炎血尿的些许认识总结于下，以飨同道。

1.慢性肾炎血尿的病因病机

祖国医学多将此病归属于尿血、溺血、溲血等病范畴，属七大血证之一。早在秦汉时期就有关于本病的记载，如《黄帝内经·气厥论篇》中所云：“胞移热于膀胱，则癃溺血。”古代医家认为其病因以热为多，发病部位在下焦，如《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》提出“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”。历代医家治疗本病，八纲辨证多从热、虚、里论治，脏腑辨证多以肾、膀胱、心、脾、肝、肺论治，认为虚实夹杂、本虚标实为其病机特点。现代医家将其病位定位在肾与膀胱，认为血尿多是由于气虚不能摄血、阴虚火旺或热邪炽盛，灼伤血络或瘀血内阻，血不归经所致。虚实夹杂、本虚标实为其病机特点，但各家观点又各有侧重。于敏等[3]遵《内经》中“悲哀太甚，则胞络绝，则阳气内动，发则心下崩，数溲血也”之论，提出治疗慢性肾炎血尿“从肝论治”，并根据不同证型选用方药。牟林茂[4]认为瘀血是影响肾炎血尿病情进展、肾功能持续恶化的重要原因，总结其形成原因大致可分为气虚致瘀、水停致瘀、湿热致瘀、热毒致瘀和外邪致瘀，故而强调治疗该病要重视活血化瘀法的合理应用。赵振昌[5]认为慢性肾炎血尿多是由于阴虚火旺、气虚不能摄血或热邪炽盛，灼伤血络或瘀血内阻，血不归经所致，其病因病机关键是肾阴不足、阴虚内热，而热、火是血尿发生的重要因素，故临床以阴虚内热型血尿多见，按气阴两虚、阴虚火旺进行辨证施治，每每奏效。陈扬荣[6]认为慢性肾炎血尿形成的病机不外乎热盛迫血和气虚不摄两方面，对此不论是急性发作期还是缓解期，都可运用藏象理论来辨治。郭恩绵[7]认为肾络亏虚为慢性肾炎血尿发生发展的内在基础，湿浊、瘀血是慢性肾炎血尿的病机关键，外邪是疾病复发或加重的重要因素,提出了慢性肾炎血尿当从络病论治的观点，认为本病病位在肾络。马东如等[8]认为导致慢性肾炎血尿的病因不论标实或本虚皆可引起气机不畅而致五脏阴阳平衡失调，因此在治疗血尿时应以和解少阳为主。舒惠荃[9]认为慢性肾炎血尿的产生是由于肺脾肾三脏亏虚，若肺不通调，脾不转输，肾失开合，加之风、寒、湿等外邪侵袭，湿热瘀浊内生，进而体内气血阴阳失调，气机运行不畅，肾气不固，肾失封藏，精微下注而成尿血。

以上各家可谓各抒己见、百家争鸣，从不同角度对慢性肾炎血尿进行了认识和理解。临证中笔者发现该病之病因可有内外之分，外因多为感受风、寒、湿、热等病邪侵袭，内因常为七情、饮食、劳倦诸因干扰。病位在肾与膀胱，但可涉及肝、心、脾、肺等五脏六腑。病机不外气不摄血与血热妄行两类。气不摄血多由脾肾固摄无权而精血下泄所致；血热又当分虚实，实热多为外感或内有蕴热所致脉络损伤，血溢脉外；虚热多为阴虚火旺，灼伤血络。临床以热灼阴伤、血热妄行多见。此外，脾肾不足，运化失职，水湿内停，湿热互结，下注膀胱，损伤肾络，也可以导致血尿；久病及血，出血必兼瘀，瘀积不散，血不归经，是血尿反复发作的重要因素之一。同时，瘀血也是影响肾炎血尿病情进展、肾功能持续恶化的重要原因。综上，慢性肾炎血尿的病机可以总结为热、虚、湿、瘀，病机特点为本虚标实，可因实致虚，也可以因虚致实，虚实夹杂，病机复杂，病程较长，易反复发作。

2.辨证论治

中医各家辨证治疗该病时亦各有偏重。骆继杰[10]认为“气虚不能摄血，阴虚而所化热，血自行于外及热迫血行于外，故为溺血”，总结出气阴两虚是慢性肾炎血尿的一个主要证型，依益气养阴止血之法制定了益肾汤。丁宁[11]认为此病患者常因先天不充，卫表失固，风热毒邪乘虚入侵，结于咽喉、内犯肺卫，循少阴经脉下传，客于肾络、迫于膀胱；或因脾肾气虚、阳气不足，脾不统血，血溢脉外。因此，治疗上以清热解毒、凉血止血、健脾益肾为原则。张嘉纯[12]认为血尿多是由于阴虚火旺、气虚不能摄血或热邪炽盛，灼伤血络或瘀血内阻，血不归经所致，临床上以阴虚内热型多见，故以养阴清热凉血法治疗。童安荣[13]认为肾炎血尿多归因于脾肾气虚，以益气健脾补肾为主，兼以活血止血，选用经验方滋肾止血胶囊治疗，效果满意。王少华[14]等将肾炎血尿分为虚热证、实热证、瘀血证以及脾肾气虚证，并分别辨证治疗。

笔者治疗慢性肾炎血尿多以脏腑辨证与八纲辨证相结合，从其病机本质着手，常常分为以下几型进行辨证论治。

2.1 风热袭肺 此型多见于疾病早期，常常合并上呼吸道感染等外感诸症，临床可见发热，肉眼血尿，血色鲜红，小便赤涩，咽干咽痛，头痛，口干口渴。舌苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热、凉血止血，方选银翘散加减，药用金银花、连翘、淡竹叶、荆芥、牛蒡子、桔梗、芦根、板蓝根、茜草根、薄荷、生甘草等。

2.2 湿热内蕴 可见于慢性肾炎下焦热盛、灼伤血络型，证见尿血鲜红，小便黄赤灼热，心烦口渴，面赤口疮，夜寐难安。舌质红，苔黄，脉数。治益清热利湿、凉血止血，方选小蓟饮子加减。药用小蓟、竹叶、木通、生地、滑石、蒲黄、藕节、栀子、当归、甘草等。

2.3 阴虚火旺 此型多见于慢性肾炎中后期，久病不愈，或湿热久蕴，耗伤阴液，阴液不足则虚火内生，灼伤血络，血随尿出，而见尿血。临床证见小便短赤或带血，头晕目眩，颧红潮热，腰酸耳鸣，五心烦热。舌质红少苔，脉细数。治宜滋阴清热、凉血止血，方用知柏地黄丸合二至丸加减。药用熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、石斛、沙参、女贞子、墨旱莲、小蓟、茜草根等。

2.4 气阴两虚 此型为疾病后期常见证型，病久耗气伤阴，终致气阴两虚。临床可见肉眼血尿或镜下血尿，尿色或淡或红，面色少华，疲倦乏力，易感冒，午后低热，或手足心热，口干咽燥。舌质红或偏红，少苔，脉细或弱。治宜益气养阴、凉血止血，方选参芪地黄汤合生脉饮加减，药用太子参、生黄芪、生地、麦冬、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、旱莲草、女贞子等。

2.5 脾肾气虚 慢性肾炎后期，病久脾肾气虚，气虚固摄无权而精血下泄，临床多见尿血，色淡红，或镜下血尿经久不消，气短声低，面色苍白，食少乏力，腰膝酸痛，或肢体浮肿，大便溏，尿频或夜尿多。舌质淡红、有齿痕，苔薄白，脉细。治宜益气摄血，方选参芪地黄汤合归脾汤加减。药用党参、黄芪、熟地、山萸肉、山药、白术、茯苓、当归、甘草、龙眼肉、陈皮、大枣等。

2.6 肾气不固 多见于疾病后期，肾之阴阳两虚，固摄无权而致。临床可见尿血日久不愈，血色淡红，神疲乏力，头晕目眩，腰酸耳鸣。舌质淡，苔薄白，脉多细弱无力。治宜补肾益气、固摄止血，方选无比山药丸加减。药用山茱萸、熟地、茯苓、山药、泽泻、牛膝、杜仲、菟丝子、仙鹤草、大小蓟、桑螵蛸等。临证中若见畏寒神怯阳虚明显者，可选用金匮肾气丸加减以温补肾阳、固涩止血。

2.7 瘀血内阻 “离经之血为瘀血”“久病入络为瘀血”，瘀血伴随疾病之始终，既影响疾病的预后进展，又是肾炎血尿迁延难愈的重要病机。瘀血之形成可有气虚致瘀、湿邪致瘀、热毒致瘀等种种不同，既可单独成病，亦可合并于其他证候之中。临床可见刺痛，肌肤甲错，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉涩等。治宜活血化瘀、通络止血，方选血府逐瘀汤合失笑散加减。药用桃仁、红花、赤芍、川芎、牛膝、当归、王不留行、蒲黄、五灵脂等。此外，对于顽固性血尿，笔者也常常会加用水蛭、地龙、僵蚕、全蝎等虫类药物。此类药物本就有活血化瘀的作用，且具有钻透剔邪、搜风通络之特性，多年的临床实践也证明，加入虫类药后临床效果会显著提高。

3.外治法

中医的优势在于辨证论治，外治法也是中医治疗的特色，在增强疗效方面的作用也不容小觑。针对慢性肾炎血尿，笔者常常选用以下外治方法辅助治疗。

3.1 中药离子导入治疗 选用肾炎外治方，配制成中药包离子导入液，利用直流电、脉冲电波使药物离子从病灶局部、皮肤、穴位向深处移动导入，在局部形成较高的药物浓度。同时，该疗法除药物的特色功效外，还具备电脉冲按摩、电针、电磁疗与热疗的效果，直接刺激局部穴位及病变部位，有改善血液循环、修复病损组织的功效，且无毒副作用，操作简便、患者易于接受，有健脾益肾、活血通络的作用。临床发现该疗法对缓解腰酸腰痛、减少血尿、蛋白尿有较好的疗效。

3.2 穴位注射 穴位注射又称水针，是选用中西药物注入有关穴位治疗疾病的一种方法。笔者常选用丹参注射液，取足三里或肾俞穴，两侧交替穴位注射，隔日1次，10天为1个疗程，有补肾健脾、养血活血的作用。临床中对血尿反复迁延的患者配合此疗法能有效增强治疗效果。

3.3 穴位贴敷 穴位贴敷是以中医经络学说为理论依据，把药物研成细末，用水、醋、凡士林等调成糊状，制成饼剂，直接贴敷于脾俞、肾俞、足三里、三阴交、血海等穴位，用来治疗疾病的一种无创疗法，作用直接，适应证广、用药安全，简单易学，便于推广。笔者选取健脾益肾、活血通络的中药制成贴敷方进行治疗，临床证实确可增强疗效。

慢性肾炎血尿首发多为镜下血尿，一部分患者会出现肉眼血尿，如果长期持续的血尿不能得到及时诊治，疾病反复发作或失治误治，会加重肾小球基底膜的损害，导致肾功能渐进性恶化，部分可发展至终末期肾脏病[15]，给患者家庭及社会带来沉重的经济负担及精神压力。西医目前尚缺乏有效的治疗手段，而中医药的优势在于其独特的辨证论治体系及各具特色的外治方法，在改善临床症状、消减血尿等方面表现出独特的优势[16]，发挥着越来越肯定的作用。