气流冲击法结合氯己定行老年机械通气患者口腔护理的效果分析

时鹏鹏 王珍 葛 颂 张 稳 焦鹏飞

机械通气是通过机械装置控制、代替或改变患者自主呼吸的一种通气方式，是治疗呼吸衰竭患者的主要方式。目前随着呼吸机的应用越来越广泛，导致呼吸机相关下呼吸道感染率逐年上升。呼吸机相关肺炎(VAP)是机械通气治疗中最常见的炎症并发症[1，2]。老年人自身免疫力、各器官功能均有所下降，导致VAP发生率更高，VAP的发生不仅会延长患者住院时间、机械通气时间，还会导致病死率的增加。相关研究显示，VAP的发生与患者口腔卫生、口咽部定植菌误吸具有密切的关系[3]。麦向凡等学者研究发现，有效的口腔护理能减少口咽部定植菌的误吸，从而降低VAP发生[4]。但护理过程中，患者易发生呛咳从而误吸气囊上滞留物，增加了VAP发生的风险，因此有效的口腔护理显得十分重要。气流冲击法近年来逐渐运用于临床，可有效清除气囊上的滞留物。本研究通过气流冲击法结合氯己定行老年机械通气患者口腔护理，观察其血气指标及VAP发生情况，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择2018年7月至2020年1月我院收治的ICU危重患者117例。纳入标准：①行机械通气，预估置管时间>48h；②在机械通气开始24h内进行口腔护理；③患者对本研究知情并同意。排除标准：①入院前存在口腔疾病；②在入ICU时存在肺部感染；③在人工气道建立后48h内死亡；④伴有急性呼吸窘迫综合征；⑤患有严重肺大泡；⑥血流动力学不稳定。将入选患者按照随机数表法分为观察组和对照组，观察组59例，其中男性31例，女性28例，年龄60～81岁，平均年龄(63.19±4.93)岁；其中神经系统系统疾病17例，慢性阻塞性肺疾病15例，重度复合伤9例，多器官功能衰竭6例，重度3例，其他9例；对照组58例，其中男性27例，女性31例，年龄62～83岁，平均年龄(65.23±5.45)岁；其中神经系统系统疾病18例，慢性阻塞性肺疾病17例，重度复合伤6例，多器官功能衰竭8例，重度4例，其他5例。两组患者性别、年龄等方面比较存在可比性。

1.2 方法 两组均由两名护士配合操作，向患者做好解释工作，确保患者能够配合。洗净患者口腔及气道内的痰液，将气囊压力调至22～32cmH2O，记录气管插管刻度。抬高床头，将患者头偏向一侧，一名护士使用注射器抽吸20ml复方氯己定含漱液(深圳南粤药业有限公司)+130ml的生理盐水连接可冲洗式牙刷依次冲洗患者牙齿、颊部、舌面、咽部、硬腭部，另一位护士使用吸痰管吸净口腔内液体。一侧冲洗干净后，将气管插管移至另一侧，使用相同方法冲洗对侧口腔，直至吸出液澄清。冲洗过程中观察患者是否出现呕吐、缺氧、呛咳等现象，并保持SPO2高于90%。口腔护理完毕后，固定气管插管，每日进行3次口腔护理。

观察组在进行口腔护理前使用气流冲击法清除气囊上的滞留物，具体为：首先清除患者气道及口鼻腔内分泌物，取平卧位。将呼吸囊连接到患者的气管插管，辅助其呼吸，在其吸气末呼气初肺部气体充盈最大化时，对呼吸囊进行快速挤压，并放气，在肺部气体即将排完时，将气囊充气，吸痰管吸尽冲击到口咽处气囊上的分泌物，重复操作2～3次，待完全将气囊上滞留物清除为止，操作过程中密切观察患者的生命体征。

1.3 观察指标 观察两组患者ICU入住时间及机械通气时间；记录两组VAP发生率，其判断标准参照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》[5]中VAP的相关诊断标准。采集两组干预后动脉血3ml，检测血pH酸碱度、血氧分压(PaO2)及血二氧化碳分压(PaCO2)含量。

1.4 统计学方法 本研究数据选择SPSS 18.0进行统计，计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，当P<0.05时表示差异显著。

2.结果

2.1 两组ICU入住时间、机械通气时间比较 观察组患者ICU入住时间与机械通气时间均明显低于对照组(P<0.05)，详见表1。

表1 两组ICU入住时间、机械通气时间比较

2.2 两组血气指标比较 观察组pH酸碱度、PaO2高于对照组，PaCO2低于对照组(P<0.05)，详见表2。

表2 两组血气指标比较

2.3 两组VAP发生率比较 观察组VAP发生率低于对照组(P<0.05)，详见表3。

表3 两组VAP发生率比较

3.讨论

建立人工气道进行机械通气是救治呼吸衰竭等危重患者的重要方法，VAP是其主要的并发症，尤其是免疫力低下的老年患者[6]。人工气道的建立导致呼吸道正常的防御功能受到破坏，削弱了患者吞咽及咳嗽的反射。对于经口气管插管的患者而言，其口腔处于长时间开放状态，导致自洁能力降低，使大量的细菌在口腔内繁殖。研究显示，机械通气患者发生VAP与吸入细菌的数量、致病性以及机体自身的防御能力有一定关系[7]。

口腔护理是预防VAP发生的重要环节。临床发现，经口气管插管患者口咽部分泌物难以清除，而难以清除的分泌物、口咽部定植的细菌下行滞留在声门间隙，会形成“黏液湖”，从而加速了细菌繁殖。此外，机械通气的患者多数留置胃管，增加了胃、食管的反流概率。患者在咳嗽、气囊压力下降使气囊与气管壁间无法完全密合等情况下，导致大量的滞留物通过气囊与气管之间的间隙进入下呼吸道，从而增加VAP发生的风险。相关研究显示，气管导管气囊上滞留物的误吸是导致VAP发生的独立危险因素[8，9]。万娜等多位学者研究认为VAP发生与声门下滞留物随气管向下呼吸道迁移有关，且有效清除声门下滞留物能够降低VAP发生率[10]。由此可见，单纯的口腔护理无法达到满意的疗效，需配合其他治疗措施才能取得最佳的临床效果。

据相关研究表明，呼吸道分泌物在出现病菌前，气囊上的滞留物已存在了病菌，可见下呼吸道分泌物的致病菌和气囊上的滞留物二者间具有密切关系，因此清除气囊上滞留物能够减少声门下与气道插管气囊之间误吸物流入下呼吸道，从而降低VAP发生率[11，12]。

口腔护理前给予气流冲击法进行气囊上滞留物的清理，其原理是利用简易的呼吸器在患者吸气末及呼气初挤压清除气囊上的滞留物。在患者肺充分膨胀的同时释放气囊，使气管插管与气管壁间产生较大的呼气流速，从而将累积在气囊上的分泌物冲至口咽部，通过吸痰管吸出，减少了气囊上方黏液的积聚，有效预防了口咽部以及胃肠道定植菌的吸入[13]。之后使用氯己定含漱液进行口腔护理，氯己定含漱液中的主要成分为葡萄糖酸氯己定、薄荷水、甲硝唑等，葡萄糖酸氯己定对革兰氏阳性菌及阴性菌具有一定的抗菌作用，薄荷水能够作用于皮肤与黏膜缓解疼痛与不适，甲硝唑对于大多数的厌氧菌具有一定的抗菌效果[14]。因此二者的结合应用，一方面减少了经口鼻咽部至下呼吸道的分泌物下移以及定植菌移行，同时有效避免了在口腔护理过程中气囊上的滞留物移行到下呼吸道，降低了VAP的发生率。本研究结果显示，应用气流冲击法干预后，患者VAP发生率明显降低，且患者血气指标均有所改善。

另有学者研究发现，VAP的发生会导致患者机械通气时间延长[15]。本研究对患者进行气流冲击法联合口腔护理后，机械通气时间与ICU入住时间明显缩短。VAP会加重患者的病情，使其肺部病情恶化，对气体交换、氧合功能产生损害，增加了机械通气时间；其次，VAP致病菌多为耐药菌，增加了治疗难度，从而增加了ICU入住时间。

综上所述，在老年机械通气患者采用氯己定含漱液口腔护理前使用气流冲击法清除气囊上滞留物，能有效地改善患者血气指标，降低VAP发生率，缩短了机械通气时间与ICU入住时间。