基于eCASH理念的身体约束缩减行动方案在老年髋部骨折术后患者中的应用体会

孙靖雯

有研究指出，老年髋部骨折术后患者有35%～65%出现谵妄，而术后谵妄可导致患者跌倒、坠床或非计划拔管等不良事件的发生。因此，在术后几日内为防止上诉情况通常会对患者进行身体约束[1]。近些年来大量的研究表明，不当或过度的身体约束不但无法有效的预防非计划拔管等不良事件的发生，而且对患者造成生理、心理的伤害[2]。美国和澳大利亚等国家的相关指南明确要求护理人员要减少致使患者不安全行为的因素，以降低身体约束的发生率[3]。eCASH镇痛镇静理念的核心是：患者为本，舒适为先。本次研究旨在运用基于eCASH理念的身体约束缩减行动方案以降低老年髋部骨折术后患者身体约束率的不良事件发生率，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 将2020年1月至2021年1月我院收治的188例老年髋部骨折手术患者作为本研究对象。采用随机数字表法分组，对照组和观察组各94例，其中对照组男性54例，女性40例；年龄60～89岁，平均年龄(77.62±10.18)岁；文化程度：小学及以下18例，初中及高中46例，大专及以上30例；手术方式：髓内钉内固定/髓外固定46例，关节置换48例；麻醉方式：全身麻醉62例，腰硬联合麻醉32例；住院时间(14.51±4.31)d。观察组男性52例，女性42例；年龄61～91岁，平均年龄(78.15±11.15)岁；文化程度：小学及以下20例，初中及高中45例，大专及以上29例；手术方式：髓内钉内固定/髓外固定44例，关节置换50例；麻醉方式：全身麻醉60例，腰硬联合麻醉34例；住院时间(15.12±3.95)d。

纳入标准：①经影像学诊断为髋部骨折且符合手术指征的患者；②年龄≥60岁；③患者或家属知情同意，且经医院伦理委员会准许。排除标准：①患有精神疾病的患者；②神经肌肉疾病导致四肢活动障碍或高位截瘫的患者；③多器官功能衰竭的患者。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组护理措施：对照组给予常规髋部骨折手术护理措施，具体内容为：常规的入院指导、健康宣教、心理护理以及围手术期的注意事项等内容，患者术后返回病房时护理人员评估其意识状态、身体活动情况等，通过对患者的一般状态及有无不良事件的发生风险依据护理经验确定身体约束的使用时机。约束过程中定期观察患者的意识状态、约束部位皮肤情况和末梢肢体血运状态，出现异常立即处理。当患者神志转清并能够配合治疗时给予解除约束。

1.2.2 观察组护理措施：观察组采用基于eCASH理念的身体约束缩减行动方案，具体内容为：①身体约束的评估，对崔念奇等[4]学者所提出《ICU患者身体约束评估量表》内容上进行修改整理，量表分为约束记录、约束替代方法及身体约束评估等内容；其中的身体约束评估量表分为肌力、治疗、行为三项等级，约束等级为前述三项等级相加，分值在9～73分。分值≤25分时对患者进行身体约束替代方法或给予身体约束；当肌力评估在0～2级或意识状态达到中度昏迷以上或约束等级分值>25分时不进行身体约束。该量表Cronbach’s ɑ系数为0.704，评定者组内相关系数(ICC)为0.946。②基于eCASH理念的身体约束缩减行动方案具体实施内容见表1。

表1 基于eCASH理念的身体约束缩减行动方案

1.3 观察指标 ①身体约束情况：包括患者身体约束率及约束时间，住院患者身体约束率为同期住院患者身体约束人日数/统计周期内住院患者人日数×100%。约束时间是指从开始实施约束至约束解除的时间段。②不良事件发生情况：对患者出现的非计划拔管、皮肤损伤、坠床等不良事件进行统计。

2.结果

2.1 两组患者身体约束情况的比较 见表2。

表2 两组患者身体约束情况的比较

2.2 两组患者不良事件发生情况的比较 见表3。

表3 两组患者不良事件发生情况的比较

3.讨论

eCASH理念是Vincent JL等[5]学者在2016年所提出的一种以患者为中心的舒适化浅镇静策略，主要包括早期舒适化镇痛、最小化镇静、最大化人文关怀。有研究[6]表明应用eCASH理念在胸外科术后患者和ICU机械通气患者的镇痛镇静管理后可明显减少非计划拔管发生率、降低住院时间及机械通气时间。本研究结果显示，观察组患者的身体约束率和平均约束时间分别为14.94%、(22.57±6.77)h，显著低于对照组的29.86%、(32.87±11.68)h(均P<0.01)；其主要原因是以往对于患者是否进行身体约束的依据主要凭借护理人员个人经验的判断，缺乏约束使用时机的科学性，同时在约束过程中也缺少对于患者的动态评估，因此容易造成不必要的身体约束和过度约束事件的发生。而本研究观察组患者的约束评估主要应用相关量表，更加科学、合理。此外采用eCASH镇痛镇静理念使患者始终处于相对平静、舒适的状态，能够较好地配合临床治疗，从而进一步降低了身体约束情况的发生。

身体约束对于患者造成的负面影响及相关不良事件近些年被不断报道出来，其中身体约束主要可引起患者皮肤损伤、肌肉萎缩、院内感染及认知功能的下降，长期的身体约束还会增加深静脉血栓、坠床的发生，严重可造成患者死亡[7]。本研究结果显示两组患者与身体约束相关不良事件发生率比较具有统计学意义(P<0.05)；观察组非计划拔管以及皮肤损伤的发生率明显减少，患者出现非计划拔管的主要原因是在治疗过程中感到疼痛或不舒适，护理人员的传统观念认为约束能够减少非计划拔管的发生进而给予约束，而实际上约束又加重了患者不舒适的感受，诱发非计划拔管的发生。有研究[8]显示，患者在被约束时可增加皮肤损伤的危险，特别是在患者烦躁易怒时其约束部位的皮肤容易出现破损、淤血、肿胀等情况。本次研究首先解决患者不舒适的感受，降低不良刺激，减少患者躁动和负面心理的产生，采用有效的镇痛镇静措施同时对患者进行规范化的评估降低了身体约束的使用也进一步减少了人为的刺激。总之，本次研究表明采用基于eCASH理念的身体约束缩减行动方案可减少老年髋部骨折术后患者的身体约束率及约束时间，降低身体约束相关不良事件的发生率，值得临床进一步研究应用。