针刺结合耳尖放血治疗脑卒中后视野缺损的临床经验介绍

石 斐 周令尧

由枕叶梗死导致的视野缺损是脑卒中常见的并发症之一。枕叶的功能与视觉密切相关，因此枕叶梗死主要表现为视觉障碍[1]。其中同向性偏盲是一种常见的视野缺损类型，主要由枕叶病变引起，因视束或外侧膝状体以后的通路受损而引起的一侧鼻侧与另一侧颞侧的视野缺损[2]。患者可表现为视物模糊不清、空间失认等症状，需要在他人的陪同下才能正常生活与工作，严重影响了患者的生活质量及工作效率[3]。西医治疗脑卒中后视野缺损多采用溶栓、扩张血管、改善微循环、营养脑细胞等手段，但患者的视觉功能障碍改善并不理想。近几年来笔者运用中医理论结合临床实践，采用针刺结合耳尖放血治疗脑卒中后视野缺损，取得了较好的疗效，现将临床经验总结如下。

1.针刺取穴

1.1 眼部取穴 《针灸大成》记载:“目之内，太阳膀胱之所过。目之锐，少阳胆经。目之上网，太阳小肠经也。目之下网，阳明胃经也。然阳明经起于目两旁，交中，与太阳、少阳交会于目，惟足厥阴肝经，连于目系而已。”阐述了太阳、少阳、阳明以及厥阴经的经气在眼部相交汇[4]。笔者取眼部穴位精明、承泣、四白、攒竹、瞳子髎、丝竹空，以及经外奇穴太阳、球后、鱼腰穴，调畅眼睛局部经络气血。针刺眼睛周围的穴位，与针灸的近治作用相契合，可以直接疏通眼睛周围的经络，调动经气以促进眼部的供血，营养视神经，达到促进视觉恢复的目的[5]。

1.2 头项部取穴 《黄帝内经·灵枢·大惑论》中载:“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”说明眼睛与五脏六腑的精气密切相关。中医认为脑卒中的基本病机是邪气闭阻脑窍，脑窍失养；脑为元神之府，具有通督调神、醒脑开窍之功。笔者选取头项部穴位百会、承光、神庭、枕上正中线、风池、天柱、颈夹脊。针刺头部穴位可以疏通经络，调动五脏六腑的精气，促进气血的运行，从而达到扶正祛邪、整体治疗的目的[6]。现代医学认为枕上正中线部位是视觉中枢的投射区，该区头皮布满了丰富的神经和血管，针刺该区不仅能调动复杂的神经传导活动，还可以兴奋视觉中枢，因此针刺枕上正中线可以防治眼疾[7]。从解剖学角度讲，眼组织的供血主要源于眼动脉，眼动脉为颈内动脉的分支，因此针刺颈项部穴位可以疏通眼部经络，改善椎-基底动脉的供血，使减慢的血流速度加快，增加脑血流量，促进脑血管尽快建立侧支循环，改善脑细胞活动坏境[8]，从而加速视觉功能的恢复。

1.3 特色取穴：五腧穴木穴 肝藏血、主筋，开窍于目。《灵枢·脉度》曰:“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”目得血则能视，说明眼睛的功能与肝主藏血及肝主疏泄有着密切的联系。如果肝气疏泄正常、升降适当、出入有节，且肝血充盈，肝之气血才能源源不断地濡养眼睛，眼睛才能正常视物[9]。从经络上讲，足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里，足少阳经经别亦上系目系，由此可见眼睛与肝胆经的关系最密切。脑卒中后视野缺损，由于眼睛某一侧处于安静、不能视的状态，从中医阴阳属性来看，属于阴。根据五行特性，五行之木具有生长、繁衍、升发、运动的特点。因此，我们在针刺取穴上可以选择肝胆经的木穴，利用木穴运动及升发的特性，使缺损的视野逐步恢复起来。笔者在治疗过程中必取肝经木穴大敦以及胆经木穴足临泣。

另外，笔者还会选取肝经的太冲穴及胆经的光明穴。太冲穴属足厥阴肝经之输穴及原穴，具有疏肝解郁，行气明目的作用。现代研究[10]显示针刺太冲穴可以激活视皮层，且被激活的视皮层信号强度较针刺邻近非经穴位强。光明穴为足少阳胆经之络穴，别走足厥阴肝经，可以沟通联络肝胆两经，具有清肝明目之效。现代研究证实，针刺光明穴对视觉系统转导通路的整合具有一定的影响[11]。

1.4 辨证取穴 视野缺损在中医学上属于暴盲或者视瞻昏渺范畴。《灵枢》中提及：“目得血则能视”，“五脏六腑之精皆上注于目”。精气借助太阳、少阳、阳明经与目相连，接着输注于脑，即髓海，因此目能视的物质基础是髓海，目无所视的根本原因是由各种原因导致的髓海不足。笔者在临床中以肝气郁滞、脉络瘀阻证，肝郁脾虚证及肝肾亏虚证多见。在治疗过程中除了必选肝胆经五腧穴木穴、眼部穴位、颈项部穴位以外，对于肝气郁滞、脉络瘀阻证，笔者选取太冲穴及光明穴，原络配穴，疏肝利胆，通络明目；对于肝郁脾虚证、选取太冲、足三里及三阴交穴调和肝脾；对于肝肾亏虚、肝阳上亢、蒙蔽清窍者，选取太冲及太溪穴调和阴阳，滋水涵木。另外，笔者还经常选取合谷穴，与太冲穴并用为开四关，合谷穴主调气，具有清热祛风的作用，太冲穴主调血，具有息风镇逆的作用，共奏调和气血、疏风开窍之功。针刺四关穴擅长于疏通经气，在治疗头面疾病方面具有良好的疗效，因为针刺四关穴可以扩张大脑血管，降低脑血流阻力，促进颅内血液循环，从而调整经络气血的平衡[12]。笔者还会适当选取与眼睛相关的养老穴以及臂臑穴，通经活络，养血明目。

2.耳尖放血

“耳者，宗脉之所聚”，说明人体的各大经脉都直接或间接地与耳相关联。《灵枢·邪气脏腑病形》记载：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍，其精阳之气上走于目睛，其别气走于耳而为听。”耳尖穴为经外奇穴，具有清热解毒、平肝熄风、活血通络的功效[13]。放血疗法在古代称之为“刺络放血”。《素问·血气形志篇》曾指出：“凡治病必先去其血”。《灵枢·九针十二原》也提到：“宛陈则除之”。耳尖放血可以给热邪以出路，具有泻火解毒、活血散瘀及调和阴阳的作用[14]。大量现代研究也表明耳尖放血具有退烧、消炎、镇静、止痛、降压、抗过敏、清脑明目等作用，且可以调整脏腑功能、增强机体免疫力、传递生物信息以及促进细胞的新陈代谢[15]。耳尖放血疗法对临床多种疾病都有确切的疗效，主要运用在五官、神经、皮肤及内分泌等方面疾病的治疗中，因为该疗法操作简单，价格便宜，且无毒副作用，所以被广大患者接受[16]。笔者根据“宛陈则除之”的治疗原则，运用耳尖放血疗法，去除宛陈之血热，疏通头面部经脉气血，从而达到治疗脑卒中后视野缺损的目的。

3.典型病例及讨论

3.1 典型病例 患者王某某，男性，58岁，2020年5月20日上午在工作中突感头晕，无恶心呕吐，双眼突然视物不全，视力模糊，伴一过性右下肢麻木，未予处理。次日夜间患者自觉上述症状加重，由家属送往天坛医院急诊，头颅核磁提示左侧颞叶、左侧丘脑、枕叶急性脑梗死，予降压、改善微循环等对症处理后，由急诊转入当院神经内科治疗。住院期间予阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀降脂稳定斑块、银杏叶改善循环、长春西汀改善微循环等治疗后，病情好转出院。出院后转北京博爱医院继续康复治疗，6月18日患者突然出现右侧肢体沉重，双眼视力模糊，认知功能减退较前加重，急查头颅核磁提示右侧丘脑、右侧额叶急性期梗死灶，考虑新发脑梗死，经输液及康复治疗1月余，患者右侧肢体沉重较前改善，但双眼仍视物不全，记忆力及理解力差。为求进一步康复治疗，于2020年8月23日来我院针灸科门诊就诊。就诊时症见肢体无活动障碍，右下肢偶麻木沉重，双眼视力减退、结膜充血、视物不全，记忆力及理解力差，伴书写障碍，饮食可，睡眠可，二便正常。既往高血压病史10余年，2型糖尿病病史5年余，无冠心病病史。查体：神志清，言语流利，记忆力、理解力下降，额纹对称，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼睑无下垂，眼球向各个方向活动无受限，双眼视力减退、结膜充血，双眼右侧视野缺损，右侧视野范围在前正中线向右侧5cm之内，双眼未见眼震。舌暗红，胖大有齿痕，苔薄白，脉弦细。西医诊断：脑梗死恢复期(认知障碍)，失写，视野缺损；中医诊断：中风(中经络)，视瞻昏渺。

结合患者舌脉，中医辨证为肝郁脾虚，脉络瘀阻型，治疗原则：疏肝解郁，益气健脾，通经活络明目。治疗方案：针刺结合耳尖放血。每次针刺前先耳尖放血，前3天连续耳尖放血。放血前笔者先按摩患者双耳廓至充血状态，再用75%乙醇消毒耳轮耳尖3遍，然后笔者左手固定患者耳轮，右手用1ml或者2ml注射器针头快速点刺耳尖，点刺深度为3mm左右，之后挤血，用75%乙醇棉球擦拭，每个耳尖放血30滴左右，大概浸湿3个棉球，最后用干棉球按压止血。前3天每天1次，之后隔天1次。

针刺治疗时笔者要求患者一天平躺、一天侧躺，侧躺时可以取颈项部穴位。患者平躺治疗时，取眼睛局部穴位精明、承泣、四白、攒竹、瞳子髎、丝竹空、太阳、球后、鱼腰穴等穴，每次每只眼睛取3个穴位，常规方法针刺，眼睛局部穴位不行针，这些穴位交替使用，保证穴位的敏感性。笔者还选取少量头部穴位百会、承光、神庭，平补平泻。另外，肝胆经木穴大敦及足临泣每次必取，左右侧穴位交替使用，平补平泻。最后再加上辨证取穴，患者辨证属肝郁脾虚，脉络瘀阻型，取太冲、合谷、光明、三阴交、足三里，笔者还会适当选取与眼睛相关的体穴养老穴及臂臑穴，这些体穴都是平补平泻。每次针刺时间20min，每周5次针刺，每周一、三、五共3次耳尖放血，周六日休息，10天为一疗程。患者侧躺治疗时，眼睛局部针刺治疗方案同平躺治疗时的方案。不同之处是患者侧躺时可以取后头部及项部穴位，平躺时可以取到百会、承光、神庭，侧躺时取枕上正中线、视区、风池、天柱、颈夹脊等穴，枕上正中线及双侧视区平行线范围内可以排刺3针，交替使用，余穴常规针刺，平补平泻。特色五腧穴木穴取穴及辨证取穴同平躺时治疗方法。患者经过前3次针刺加耳尖放血后，眼结膜充血明显好转，治疗一疗程后，结膜充血消失，视力模糊明显好转，视物逐渐清晰，双眼右侧视野范围扩大，由前正中线向右侧5cm扩大到15cm范围，记忆力及理解力明显改善，可以写少数汉字，右下肢麻木沉重明显减轻，血压不稳定也明显好转。患者经过第二疗程治疗后，患者视力进一步提高，双眼右侧视野范围由前正中线向右侧15cm能扩大到25cm，记忆力及理解力较前有很大的进步，可以记起大多数往事，汉字书写数量增多，右下肢麻木消失，偶有沉重感，血压及血糖治疗期间比较稳定。经过第三疗程治疗后，患者视力经检查逐步接近正常，视物清晰明亮，双眼右侧视野范围扩展到35cm，往事基本可以记起，会写大部分汉字，右下肢麻木沉重感消失。第四疗程后，患者视物清晰度基本恢复正常，双眼右侧视野范围可达到由鼻侧向右50cm内，记忆力及理解力基本正常，汉字大多数书写无误，右下肢未见麻木沉重。患者继续巩固治疗10次，视物范围基本恢复，视物清晰明亮，停止治疗。随诊至2020年12月，患者一般情况良好，未见复发。

3.2 讨论 视野缺损是脑卒中后尤其是枕叶梗死后引发的临床上常见的症状，并伴有不同程度的视力下降。由于枕叶是人类的高级视觉中枢，不同部位和不同范围的视路病变可以引发不同的视野缺损。视野缺损在中医学上属于“暴盲”“视瞻昏渺”范畴。该病严重影响了患者的生活和工作质量，患者需要在他人的陪同下才能正常生活和工作。西医治疗本病尚无特效方法，患者在西医院住院治疗后视野缺损症状未见明显改善，笔者运用针刺结合耳尖放血治疗本病取得了良好的效果。视野缺损是由目系受累所导致，病位主要在肝胆二经，且足厥阴肝经是唯一一条本经与目系相连的经脉，足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里,故亦系于目系[17]。笔者每次针刺过程中都会选取肝胆经的木穴大敦和足临泣，这也是笔者治疗该病的特色方法。由于这两个穴位五行属性为木，利用木升发、运动的特性，促进患者缺损的视野恢复起来。

另外，笔者通过针刺眼周穴位可以促进眼球局部微循环，加快眼睛局部组织的代谢，使视神经纤维被激活兴奋起来，从而解除中枢抑制；并通过针刺头部穴位调理髓海，髓海足则目能视。笔者还选取后枕部及项部穴位，由于后枕部血液主要靠双侧的椎-基底动脉供应，因此针刺颈夹脊、风池、天柱等穴可以改善后枕部的缺血状态，从而促进视野的恢复[18]。该患者中医辨证属肝郁脾虚、脉络瘀阻型，笔者主要选取太冲穴及光明穴疏肝解郁，通络明目；足三里及三阴交穴益气健脾，并配合合谷穴开四关，醒脑开窍，疏风通络。此外，笔者根据中医“宛陈则除之”的治疗原则，结合患者舌质暗红，且有高血压病史，运用耳尖放血疗法，激发经气、疏通经络、调和气血阴阳，祛除瘀血，使新血生。临床研究[19]表明通过耳尖放血在降压方面有良好的疗效，可以祛瘀泄热，纠正肝阳上亢状态，从而起到降压的效果。本案远近取穴，配合耳尖放血，共奏调神导气、补益气血、疏肝利胆，通络明目之效。

笔者通过针刺配合耳尖放血治疗脑卒中后视野缺损取得了显著的疗效。针刺配合耳尖放血疗法是传统中医疗法，具有操作简便、临床效果明显的特点，是一种安全有效的治疗方法，值得临床推广。