朱佳运用扶正祛邪法辨治肺癌之经验

吕晓静

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

目前肺癌已成为世界上发病率和病死率最高的恶性肿瘤，严重危害人类健康，西医虽有多种治疗方式，但副作用明显，且在减少复发转移、改善生活质量、延长生存期等方面疗效相对局限。近年来，中医药凭借整体观念、辨证论治、平调阴阳、标本兼治的特色，在治疗肺癌方面有一定的优势。朱佳教授为江苏省名中医，行医30余年，先后师从国医大师周仲瑛、徐景藩教授，中医底蕴丰厚。朱教授认为，肺癌的病机为本虚标实，气阴两虚为本，痰瘀互结、癌毒阻肺为标，临证时要认清本虚之所在，注重痰浊、瘀血、癌毒等关键病理因素，选择合适的抗癌解毒散结方法，同时不忘调节情志、顾护脾胃，以扶正、祛邪、固护为治疗原则，其经验方肺消瘤散临床效果显著[1-2]。笔者有幸跟师随诊，受益良多，现将朱教授运用扶正祛邪法辨治肺癌之经验介绍如下。

1 正虚邪实为病机特点

肺癌的病因包括正气亏虚、外邪侵袭、邪毒蕴积、内伤七情、饮食失调等。肺为娇脏，为脏腑之华盖，不耐寒热，六淫邪毒易从皮毛、咽喉合于肺，继之盘踞不去，从而导致气机失调，肺气郁，肺失治节，肺气宣发肃降失司，津液输布失常，血液运行不畅，津聚为痰，血滞为瘀，痰浊瘀结互搏，酿生癌毒，胶结成块，伤及气阴，发为肺癌[1]。

朱教授认为，正虚邪实是肺癌的基本病机特点。在本病发生发展过程中，正虚是根本，邪实是关键。正如《内经》[3]所云：“邪之所凑，其气必虚。”《医宗必读·积聚》[4]曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”《杂病源流犀烛》[5]载：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”其中，正虚以气阴两虚为主，邪实多为痰凝、血瘀、癌毒，病位主要在肺，与全身多个脏器关系密切。其病理因素为痰、瘀、热、毒，病理性质属本虚标实，本虚为正气亏虚，标实为痰瘀毒结。早期正气尚盛，邪气尚浅，以标实为主；中期正气渐损，邪气渐盛，虚实夹杂；后期正气大虚，脏腑败坏，五脏俱损，以本虚为主。

2 扶正祛邪为治疗大法

正虚邪实贯穿肺癌演变全程，治疗当以扶正祛邪为基本治法。临证需根据疾病不同阶段和患者具体情况分清主次，早期以攻为主或先攻后补，中期宜攻补兼施，晚期以补为主、佐以祛邪。扶正主要为益气养阴，祛邪主要为化痰散瘀、解毒抗癌。

2.1 益气养阴 肺为气之本，且肺为娇脏，喜润恶燥，极易因各种因素导致气阴两虚，并贯穿肺癌始终。癌毒久居人体，不断消耗气血津液，导致脏腑失养，功能失调。癌毒犯肺，肺气壅滞，肺失治节，不能通调水道，津聚成痰，血滞成瘀，痰瘀癌毒胶结，日久郁而化热，耗气伤阴。且放化疗等西医治疗手段不断损伤人体正气，放射线的毒热效应、化疗引起的呕吐等副反应不断消耗津液，加重气阴两虚证候。同时，气阴愈虚，癌毒愈盛，肿瘤进展愈快，形成恶性循环。因此，临证时益气养阴必不可少。朱教授常选用黄芪、女贞子、党参、炙鳖甲、南北沙参、天冬、麦冬、百合等药物，胃阴虚者可用石斛、玉竹，肾阴虚者可用黄精、枸杞子、山萸肉，阴虚内热者多用知母、天花粉。

2.2 化痰散瘀 古人云“百病多由痰作祟”“怪病多痰”，痰浊内阻或流传于肺，肺失宣降，是导致肺癌发生、发展的重要病机。全身或局部的血液运行不畅或瘀滞不通而成血瘀，是癥瘕积聚的发病机理之一[6]。痰浊瘀血既是邪毒侵袭、脏腑功能失调的病理产物，又是正气亏虚、邪毒胶结成块的致病因素，痰瘀互相影响，互相致病[7]。朱教授认为，痰瘀互结为肺癌的关键病机，化痰散瘀为治疗的一大重要法则。药用半夏、陈皮、白芥子、白前等温化寒痰，浙贝母、瓜蒌、胆南星、僵蚕等清热化痰，桃仁、当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤等活血化瘀。由于肺癌为有形之痰积聚于肺部形成的实质性肿块，治疗时需适当选用兼顾软坚散结功效的药物，如僵蚕、浙贝母、夏枯草、山慈菇、猫爪草等化痰散结，三棱、莪术、土鳖虫等化瘀消癥。

另外，朱教授指出，肺癌患者常表现为瘀热相搏证，见胸痛、咯血、鼻衄齿衄、皮肤瘀斑瘀点、舌质暗红有紫气等，治当凉血化瘀以清解血分热毒、凉散血中瘀滞，药用桃仁、赤芍、生地黄、牡丹皮、水牛角、旋覆花、茜草、凌霄花等。

2.3 解毒抗癌 长期吸烟灼伤津液，或外来邪毒袭肺，或七情内伤，或正气亏虚，伤及肺脏，肺气失于宣发肃降，酿生癌毒。癌毒与痰浊、瘀血、热毒、湿热等相互胶结凝滞，附着于肺部，形成肺积。癌毒阻肺是肺癌发生、发展及加重的关键，为肺癌致病之根，癌毒走注为肺癌转移传变之因，癌毒阻肺盘踞不去，久则生痰、化瘀、郁热、耗气伤阴，导致肺癌的各种病理变化[8]。癌毒内伏，深藏于肺，亦容易引发炎症和感染。因此，解毒抗癌之法应贯穿肺癌的整个治疗过程，以减轻症状，一定程度上控制肿瘤发展。朱教授常用白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根、蜀羊泉、石见穿、龙葵、漏芦等。肺癌晚期患者，癌毒之邪顽固，一般解毒抗癌药物杀伤力略显不足，非攻不可，可适当选用泽漆、蜂房、全蝎、蜈蚣等性峻力猛、有毒之品以毒攻毒。

3 临证体会

3.1 平补平攻，徐徐图之 朱教授认为，肺癌的治疗不宜一味补益或攻邪，宜采用平补平攻之法。肺为娇脏，不耐寒热，喜润恶燥。补益太过，则滋腻碍胃，不易吸收，肺脾虚弱，虚不受补，愈补愈虚，更不利于邪实消散；攻邪太过，则损伤脾胃，正气愈虚，癌肿反而不能得到有效控制。故临床用药宜平和，不宜过多堆积苦寒、温燥、滋腻、峻猛之品，尤其是解毒抗癌类药物，剂量不宜过大，药物不宜过多，以求循序渐进，徐徐图之，调和阴阳，扶正与祛邪相得益彰，使机体维持相对平衡的状态。

3.2 培土生金，顾护脾胃 《脾胃论》[9]曰：“百病皆由脾胃衰而生也”，脾胃弱则百病即生。脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷精微，为气机升降出入之枢纽。一方面，肺属金，脾属土，土能生金。肺虚补脾，健脾补土以生肺金，虚则补其母也。《张氏医通·虚损》[10]曰：“脾有生肺之机，肺无扶脾之力，故曰土旺而生金，勿拘拘于保肺。”肺脾同补，临床上往往疗效显著。另一方面，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾失健运，不能运化水谷精微，聚湿生痰，形成痰浊。健脾可以杜绝生痰之源，使化痰事半功倍。因此，朱教授临证尤其重视脾胃的作用，治疗上每每不忘顾护脾胃，常以四君子汤或参苓白术散加减，药用茯苓、炒薏苡仁、炒白术、淮山药、白扁豆等补脾健脾，焦山楂、焦神曲、炒谷芽、炒麦芽、藿香、砂仁等醒脾运脾。

3.3 调肝理气，宣畅气机 朱教授指出，肺癌与肝脏关系密切。肝失疏泄，枢机不利，或木叩金鸣，或木火刑金，或木郁克土、生痰犯肺，导致肺失宣降；肺癌既得，或经络血脉受阻，宣降不利，或肺气亏虚，气虚日久致肝气不足而郁滞，导致肝失疏泄，枢机不利，气机升降失调，气血失和，木反侮金，形成恶性循环[11]。临床常表现为干咳无痰、痰中带血、胸闷、胸胁胀满或疼痛、急躁易怒、焦虑抑郁、口苦、往来寒热、脉弦等，可归纳总结为肝郁气滞、气郁化火、肝阳上亢、少阳枢机不利等4种证型。此外，痰浊瘀血的形成亦与气机息息相关。《丹溪心法》[12]强调：“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身津液乃顺矣。”治痰先治气，气行则痰消，痰消则肺气宣降复常。血瘀多因气虚无力行血或气滞不能行血所致，补气药多药性黏腻，适当加入理气之品可使补而不滞，而活血必先理气，气行则血行。因此，治疗当调肝理气，宣畅气机，肝肺同治。朱教授常以麻黄、桔梗、杏仁、旋覆花、紫苏子、厚朴、前胡等宣降肺气，青皮、香附、醋柴胡、香橼、佛手、娑罗子等疏肝理气，柴胡、黄芩、半夏和解少阳，菊花、黄芩、栀子、车前子、夏枯草、青黛等清肝泻火，天麻、钩藤、白蒺藜、赭石等平抑肝阳。

3.4 善用虫药，直达病所 肺癌之为病，乃多种病邪长期作用于人体，积聚日久而成，久病入络，邪毒深藏，病根深重，病情复杂，患者临床表现亦多种多样，治疗上存在一定难度。虫类药为血肉有情之品，攻逐走窜，直达病所，张锡纯曰其“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之……”，国医大师朱良春教授将其功用概括为攻坚破积、活血祛瘀、息风定惊、宣风泄热、搜风解毒、行气和血、壮阳益肾、消痈散肿、收敛生肌、补益培本等10个方面[13]。由此看出，虫类药在肿瘤的治疗方面有着独特优势。善用虫类药治疗肺癌是朱教授的用药特色之一，疗效往往能得到较大提高。临证时常用僵蚕疏风散结，全蝎、蜈蚣息风止痉，地龙通络平喘，壁虎、蜂房祛风解毒，九香虫行气止痛，土鳖虫化瘀消癥。需要注意的是，虫类药大多有毒，且含有异体蛋白，容易发生过敏反应，使用时要把握剂量，掌握功效，对症用药，避免不良反应。

3.5 知常达变，随证加减 肺癌患者常为复合证型，虚实夹杂，病机复杂，临床表现多变、症状不一，朱教授诊治时注重知常达变，随证加减，灵活用药。如伴恶性胸腔积液，多用桑白皮、葶苈子、泽泻、猪苓泻肺利水；如有癌性疼痛，多以延胡索、片姜黄行气活血止痛，全蝎、蜈蚣、桑枝、徐长卿通络止痛；痰中带血或咯血时常用三七粉、白及、茜草等止血；咳嗽气喘时常用麻黄、杏仁、射干、桔梗、紫菀、款冬花等宣肺平喘；声音嘶哑多用木蝴蝶、蝉蜕、挂金灯利咽开喑；如伴骨转移多从肾论治，用骨碎补、补骨脂、狗脊等补肾强骨；伴有脑转移时病理因素多为风、火、痰、瘀，常用全蝎、蜈蚣、壁虎、地龙祛风化痰、通络止痉；化疗后出现恶心呕吐时常以橘皮、竹茹、姜半夏和胃降逆；出现骨髓抑制时多用黄芪、党参、当归、熟地黄、阿胶、鸡血藤等益气养血；伴有放射性损伤时以玄参、麦冬、生地黄等清热养阴；手术患者术后则强调益气养阴，促进肺功能恢复。

4 验案举隅

案1.白某，男，60岁。2020年5月21日初诊。

主诉：确诊肺癌半年。患者2019年底因右侧背部不适查胸部CT发现右侧胸腔积液，恶性肿瘤不排除，胸腔积液病理示腺癌，目前采取靶向治疗。刻下：时有口疮，口干，疲乏无力，寐欠安，胃纳尚可，二便调，舌质暗红、苔薄腻，脉小弦。既往有慢性乙型肝炎病史。诊断：右肺腺癌。辨证属气阴两虚、癌毒走注、痰饮停肺，治以益气养阴、清热解毒，佐以泻肺利水。处方：

黄芪30 g，女贞子15 g，鸡血藤15 g，炙鳖甲10 g，百合10 g，天冬10 g，麦冬10 g，南沙参10 g，北沙参10 g，半枝莲30 g，白花蛇舌草30 g，漏芦15 g，白薇15 g，猪苓30 g，桑白皮25 g，葶苈子10 g，白芥子10 g，枳壳10 g，旋覆花5 g，垂盆草30 g，陈皮10 g，砂仁3 g，茯苓15 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，甘草5 g。14剂。水煎，每日1剂，分2次服。

6月4日二诊：自诉外院复查胸部CT示左侧胸腔积液较前好转，药后症状明显改善，口疮消失，寐可，时有大便不畅，或带有少许鲜血，小便正常，舌质稍红有瘀斑、苔薄，脉小弦。治守前法，以初诊方加槟榔10 g、荆芥炭10 g、地榆10 g、蜈蚣3 g。

6月18日三诊：大便欠实，余无明显不适，舌质暗红、苔薄，脉小弦。守方再进，以初诊方加蜈蚣3 g、炒薏苡仁30 g、荆芥10 g、焦山栀10 g。

按语：患者有右肺腺癌、胸腔积液、慢性乙型肝炎病史，结合症状、舌脉四诊合参，辨证属气阴两虚、癌毒走注、水饮停肺，治当益气养阴、清热解毒，佐以泻肺利水。瘀阻血脉，血不利则为水，气机阻滞，则肺失宣降，脾失健运，津液不归正化，痰饮更甚，故治疗当兼顾活血化瘀、理气化痰。方中黄芪补气升阳，又能利水；女贞子、炙鳖甲、百合、天冬、麦冬、南沙参、北沙参滋养阴液，扶正补虚、益气养阴；半枝莲、白花蛇舌草、漏芦、白薇清热解毒抗癌；鸡血藤养血活血；猪苓、桑白皮、葶苈子、垂盆草利水渗湿、泻肺逐饮；白芥子、枳壳、旋覆花、陈皮理气化痰；茯苓、砂仁健脾化湿；焦山楂、焦神曲、炒谷芽、炒麦芽运化脾胃；甘草调和药性。诸药合用，共奏益气养阴、解毒抗癌、泻肺利水、理气化痰、健脾运脾之功。二诊患者诸症好转，但大便不畅、时有鲜血，舌质稍红，故加槟榔行气消积，荆芥炭、地榆凉血止血，蜈蚣以毒攻毒加强抗癌解毒之效。三诊患者大便欠实，余无明显不适，病机同前，故治守前法，在初诊方药基础上加用蜈蚣抗癌解毒，炒薏苡仁健脾祛湿，荆芥祛风解表，焦山栀清热泻火。

案2.刘某，女，71岁。2020年7月30日初诊。

主诉：发现肺占位1月余。患者2020年6月23日体检发现右肺下叶占位，并发脑梗死。7月1日于南京市鼓楼医院住院行肺穿刺活检，病理示腺癌（中分化，伴骨转移），暂未行放化疗，基因测序阴性，予口服安罗替尼治疗，但因服用第1天头晕明显而停药。刻下：行走不稳，头晕，二便调，口干欲饮，手麻。舌红苔薄黄腻、舌下静脉迂曲，脉细弦。诊断：右肺腺癌。辨证属气阴不足、痰瘀毒结，治以益气养阴、化痰散瘀，佐以解毒。处方：

黄芪25 g，女贞子10 g，天冬10 g，麦冬10 g，炙鳖甲10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，浙贝母10 g，胆南星10 g，葛根10 g，壁虎10 g，地龙10 g，当归10 g，白英30 g，半枝莲30 g，白花蛇舌草30 g，蜈蚣3 g，僵蚕10 g，豨莶草30 g，枳壳10 g，陈皮10 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，甘草5 g。14剂。水煎，每日1剂，分2次服。

8月13日二诊：药后体力改善，诉右肩疼痛，胃纳尚可，行走不利，舌红、苔薄黄腻，脉细弦。初诊方加桂枝10 g、片姜黄10 g、骨碎补10 g。

8月27日三诊：左下肺灼热感，左上肩臂疼痛，尿频，舌红、苔薄黄腻，脉细弦。治守前法，二诊方改桂枝6 g，加党参15 g、鸡血藤15 g、菟丝子15 g、益智仁15 g。

按语：患者右肺腺癌，有脑梗死病史，行走不稳、头晕、口干欲饮、手麻均为气阴不足、痰瘀毒结之象，舌红苔薄黄腻、舌下静脉迂曲、脉细弦亦符合此病机特点。治以益气养阴，化痰散瘀，佐以解毒。方中黄芪、女贞子、天冬、麦冬、炙鳖甲益气养阴，桑白皮、地骨皮清肺热而不伤阴、利肺水而不伤正；浙贝母、胆南星、僵蚕化痰散结；葛根、壁虎、地龙、蜈蚣、当归活血通络；白英、半枝莲、白花蛇舌草抗癌解毒；豨莶草清热祛湿；枳壳、陈皮利气化痰；焦山楂、焦神曲运脾健脾；甘草调和诸药。全方充分体现了朱教授扶正与祛邪兼顾的治疗思路。二诊患者体力改善，但右肩疼痛、行走不利，考虑患者脑梗死、骨转移病史，故加桂枝温通阳气、片姜黄行气活血、骨碎补补肾强骨，加强通经止痛、补肾强骨之功。三诊患者肺部灼热感，故在二诊方基础上减小桂枝用量以减弱温通之力，肩臂疼痛、尿频又为气虚血瘀、肾虚不固之象，因此加用党参补益正气，鸡血藤养血活血，菟丝子、益智仁补肾固精。

5 结语

肺癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，中医辨证治疗有一定优势。朱教授提出，肺癌的病机特点是正虚邪实，治疗大法为扶正祛邪，扶正以益气养阴为主，祛邪主要为化痰散瘀、解毒抗癌。临证时要注意平补平攻，顾护脾胃，调肝理气，善用虫类药物以直达病所，并根据病人具体情况随证加减，知常达变。