金妙文辨治狼疮性肾炎经验探微

张谨枫 江雪纯 史竞羽

（1.南京中医药大学太仓附属医院，太仓市中医医院，江苏 太仓 215400；2.南京同仁堂药业有限公司，江苏 南京 211500）

指导：金妙文

狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）最常见和严重的临床表现，也是SLE患者死亡的主要原因之一。SLE患者肾活检肾受累几乎为100%，其中45%～85%有肾损害的临床表现[1]，临床多表现为蛋白尿、血尿，严重者可出现肾功能衰竭。西医多采用激素、免疫抑制剂等治疗，存在价格昂贵、副作用较多、疗效不确切等问题。金妙文教授为全国名老中医，从事临床、教学、科研工作50余年，临床注重辨证与辨病相结合，扶正祛邪，标本兼顾，疗效确切。笔者有幸跟师学习，伺诊其旁，获益颇多，现将金师辨治狼疮性肾炎之经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 阴虚为本，毒热为标 《景岳全书》言：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。”本病多以面部红斑、发热、关节疼痛、腰酸乏力及尿检异常等为主要临床表现，好发于中年女性。金师结合病症特点，认为本病以阴虚为本，其夙根在于肝肾阴虚，阴虚日久，化热生风，病邪久羁，变瘀化毒入络，日久可致气阴两虚，后期脾肾两虚。乙癸同源，居于下焦，肾为水宅，易患湿浊，肝为木脏，易生风邪，且藏血主疏泄，易络塞生瘀。湿毒久恋，见病势缠绵、腰酸困重、神疲纳呆、水肿腹胀等；热毒壅滞，则面多红赤、小便色红、关节红肿、疮疡肿痛等；瘀毒内蕴，则色斑晦暗、夜间痛甚、舌质紫暗；风毒瘀热痼结，则热势嚣张，或见神昏、心悸气喘、尿沫增多等。

1.2 内外合邪，肾络瘀损 金师临床发现狼疮性肾炎是内外合邪致病的结果，多因外邪诱发或加重，或因饮食失调，药食不当，或劳倦内伤，复感外邪而发病。外邪循经传变，邪气渐进，久病入络，久病及肾，或直入少阴，戕害于肾，络损血瘀，精微外溢。病邪久羁，毒损肾络是病变的最终阶段。

2 常见治法

2.1 益气养阴 《素问·至真要大论》言：“气血正平，长有天命”，金师临床辨治多重视调理气血（阴），但鉴于临床气血阴阳之偏颇又各有侧重与不同，或益气为主，或滋阴为上，或两者兼顾。气为血之帅，善调血者治其气，《寿世保命》言：“人之一身，调气为上”，补气常用生黄芪、党参、炒白术、红景天等；补阴血常选用地黄、麦冬、首乌、白芍、枸杞子、女贞子、楮实子等；气阴双补选用太子参、淮山药、制黄精；阴虚热盛选用鳖甲、地骨皮、黄柏、知母；热伤血络而隐血持续阳性者可加入适量仙鹤草、旱莲草、茜草根、白茅根、凤尾草等。

2.2 清利湿热 湿热之邪既是病变之因，又是病理产物。湿热可灼伤肾络，亦可阻滞肾络，反之，肾络瘀滞，水湿不利，又易变生湿热，相互兼夹，循环为患，顽固缠绵，如《医原》言“凝滞难驱”。针对湿热之邪，金师强调要坚持长久战的策略，不可期冀速战而绝，且清热燥湿之品多苦寒，最易伤正，故清热不可过用寒凉，利湿不可过燥，宜采用平和淡渗之品，以防伤阴化燥，如选用云茯苓、生薏苡仁、瞿麦、车前草、萆薢、玉米须、泽兰泻、六一散等。热势重者，可选用知母、水牛角、焦山栀、玄参、侧柏叶等。

2.3 化瘀解毒 金师兼融中西医之长，结合西医肾穿病理与中医临床证候特点，认为毒热损伤肾络是狼疮性肾炎的病变机理[2]，治宜化瘀解毒，临证当鉴别毒邪之类别，有针对性选用药物：瘀毒选用制大黄、鬼箭羽、赤芍、紫珠草、水蛭、三七粉、人中白等；热毒选用水牛角、牡丹皮、玄参等；风毒选用僵蚕、蝉蜕、露蜂房、全蝎、蜈蚣等；湿毒选用六月雪、土茯苓、雷公藤、凤尾草等；通络解毒可选用忍冬藤、丝瓜络、路路通等。雷公藤、人中白及凤尾草属金师特色用药。雷公藤具有祛风除湿、活血通络、消肿止痛、杀虫解毒之功效。人中白咸凉，归肺、心、膀胱经，取其以浊化浊之用，具有清热降火、止血化瘀之效，《本草纲目》言：“人中白，降相火，消瘀血，盖咸能润下走血故也。”凤尾草清热利湿、解毒止痢、凉血止血，《分类草药性》载其“治一切热毒”，《泉州本草》言其“治湿热小便不通，血淋”，凡瘀热毒邪为患，见小便黄赤或尿检隐血，或斑疹隐隐者皆可用之。

2.4 兼顾脾胃 脾胃为人体后天之本，气血生化之源，《内经》言：“有胃气则生”，可见脾胃的重要性。本病多病程长久，痼疾难愈，病随终生，且有多脏器损害，需长期服药，尤其久服激素类等抗免疫药物以及使用生物制剂，多致脾胃败坏，且久服寒凉阴冷之中药，亦可损伤脾胃，临床多见纳差、恶心呕吐、腹泻、痞满等症。金师深谙其理，在遣方用药之时，除强健脾胃，培补后天之外，多佐健脾益气、消食助运之品，以期扶正强本，且缓解药物副作用。常选用砂仁、白术、陈皮、谷麦芽、鸡内金、焦六曲等。且根据本病多发于中年女性的特点，以及“见肝之病，当先实脾”的治未病思想，多选用九香虫、郁金、香橼皮、佛手片、绿萼梅等行气解郁、理气和胃，以增药效。

3 临证要点

3.1 扶正与攻邪兼顾 《内经》言：“正气存内，邪不可干”，正邪相争是疾病发生与否的内在机理，是决定疾病发展转归的主要矛盾，病程中要审时度势，处理好正邪关系。金师认为本病病理因素多与风、湿、热、毒、瘀相关，邪实多以风动、湿聚、热亢、毒留、瘀阻为主，往往兼夹为患，相互胶着，初期多见风热、湿热，后期多为瘀热、浊毒。正虚多表现为气、血、阴、阳之亏损，初期以阴虚为主，后期气阴两虚，阴虚及阳。本病往往虚实夹杂，邪气不去，正气难复，正气不足，不耐攻伐，故在治疗中当辨别正虚之类别、病邪之性质，同时兼顾正邪双方，权衡扶正与攻邪之力度，勿犯虚虚实实之戒，做到攻不伤正、补不助邪，如清利湿热不伤阴，滋阴益气不助邪，清热解毒不伤胃，活血不留瘀耗血等。

3.2 辨病与辨证相结合 金师强调整体观与辨证论治是中医的核心，是临床取效的关键，亦是中医治疗疾病的特色与优势所在。本病以阴虚为本，热毒为标，治疗多以滋阴清热、化瘀解毒为法，然临床表现具有个体化特点，每个人体质各异，病邪性质及部位深浅有别，病情有轻重之分，同一疾病不同的阶段表现出不同的特点，且常见病机兼夹，病邪复合为患，不可拘泥于阴虚之念，一味滋阴，罔顾其他，当在复合病机的基础上，治分主次，兼顾个体化“证候”特点，采用辨病与辨证相结合，在常规治则基础上予以个体化论治。如同样以热毒为标，有的患者表现为湿热搏结，有的却是络瘀热盛，临证当根据热邪之性质，采用清热利湿或化瘀解毒法，即“同病异治”。

3.3 分期治疗各有侧重 病变初期或病情活动期多以邪实为主，病情后期或缓解期以正虚为主。病情活动期多以热毒为盛，临床表现为热势高涨、疼痛剧烈等，多因外邪诱发或加重，治疗当以清热解毒为主，根据毒邪特点又可分为瘀毒、风毒、湿毒、热毒等。当毒热内盛，热毒攻心，热扰神明，即出现西医尿毒症期表现时，酌情予清心凉营开窍之品。病久正气耗损，气阴两虚，甚则阴损及阳，若久病失治或久服激素等免疫抑制剂，以及久服质阴寒凉之品，多以正虚为主，症见疲乏无力、腰酸腿软等，当注重益气养阴、培补脾肾。

3.4 巧用雷公藤 雷公藤味苦性寒，归肝肾经，具有祛风利湿、活血通络、消肿止痛及杀虫解毒之功效。金师认为雷公藤对自身免疫类疾病疗效突出[3]，正确运用可截断病情发展，对疾病的治疗与预后有积极意义。但此药具有一定的毒性，要把握运用的时机：在肝功能正常的基础上，狼疮肾活动期症见红斑、水肿、关节痛、大量蛋白尿或免疫指标明显异常时，临床多以炙雷公藤为宜，随病情变化常用量多在6～10 g，以先煎40 min为宜，配伍生地黄、知母、白芍等减毒增效，并随症情的缓解而逐渐撤减。现代药理学研究表明，雷公藤对多种肾炎模型有预防与保护作用，有促进肾上腺合成皮质激素样作用[4]，可降低肾病鼠尿总蛋白的排出量，显著降低大鼠异常的肾组织病理学改变[5]。

4 验案举隅

杨某某，女，46岁。2012年1月5日初诊。

主诉：面部红斑伴尿浊9个月。患者2011年4月被诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、肝囊肿、肝血管瘤、子宫多发肌瘤、左侧卵巢囊肿，经肾脏穿刺活检病理类型为：膜性肾病Ⅱ期。曾服用雷公藤制剂联合激素强的松治疗，目前已停药，欲求中医治疗。刻下：面部红斑，时感发热，腰酸，足跟疼痛，停经半年，口中黏液多，食纳一般，夜寐可，小便色深，大便调。舌淡红隐紫、苔薄黄，脉细滑。抗核抗体ANA：阳性（1∶520），尿蛋白（Pro）：++，尿隐血（BLD）：+++，24 h尿蛋白定量（U-TP）：1.0 g，尿酸（UA）：462 μmol/L，肌酐（Cr）：114 μmol/L ，甘油三酯（TG）：4.03 U/L，胆固醇（TC）：7.45 U/L。西医诊断：狼疮性肾炎。中医诊断：肾劳；病机：肝肾阴虚，湿热下注，络损血瘀。治则：调补肝肾，清利湿热，化瘀解毒。予参芪地黄汤合八正散化裁。处方：

熟地黄10 g，制首乌10 g，炒杜仲10 g，川续断10 g，楮实子10 g，菟丝子10 g，黄精10 g，夏枯草10 g，焦山栀10 g，地骨皮15 g，六月雪30 g，生黄芪12 g，制大黄4 g，萹蓄10 g，瞿麦10 g，炙雷公藤6 g（先煎），土茯苓30 g，泽兰10 g，泽泻15 g，车前草15 g。14剂。每日1剂，水煎，分2次服。

1月19日二诊：面部色斑颜色转淡，热势减，小便急，憋胀感，近2日咳嗽间作，咽喉痰多，下肢时有疼痛，左上肢胀感，食纳不佳，夜寐可，二便尚调，舌质红、苔薄黄，脉细紧。尿常规：BLD（++），Pro（+）；Cr：92 μmol/L 。病机：肾虚湿热，外邪犯表。治则：益肾清利，佐以健脾清肺。仍宗原法，初诊方去地骨皮、夏枯草、焦山栀、首乌、楮实子、六月雪，加人中白10 g清下通利，加香砂六君[党参10 g，砂仁3 g（后下），煨木香6 g，陈皮6 g，炒神曲10 g]以健脾扶正，佐鱼腥草30 g、茯苓10 g以清肺化痰，28剂。

服药后病情稳定，在当地继以二诊方30剂口服。

4月5日三诊：面部色斑不显，食纳有增，稍感腰酸，下肢重，夜寐安，二便调，舌质淡、苔薄白腻，脉细。尿 常 规：Pro（-），BLD（+）；Cr：88 μmol/L 。病机：湿热久羁，脾肾两虚。治则：调补脾肾，益气养阴，兼清湿热。予参芪地黄汤合二至丸、参苓白术散化裁。处方：生熟地黄（各）10 g，炒杜仲10 g，川续断10 g，炙女贞子10 g，墨旱莲15 g，山萸肉10 g，玄参10 g，太子参10 g，炒白术10 g，茯苓15 g，生薏苡仁15 g，生黄芪12 g，制大黄6 g，赤白芍（各）10 g，仙鹤草20 g，大小蓟（各）10 g，荠菜花10 g，白茅根15 g，土茯苓30 g，萹蓄10 g，六月雪30 g。28剂。

服药后病情稳定，诸症改善。

按：患者年四十有余，狼疮性肾炎诊断明确，当属中医“肾劳”范畴，结合证素特点，病机当属肝肾阴虚，湿热毒瘀。《内经》言“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通”，故见足跟痛、腰酸，七七未至而经停；阴虚热郁，见面红、口黏腻、脉滑；湿热久羁，毒郁下焦，瘀损肾络，故精微下泄，症见尿蛋白、隐血。首诊时病程虽1年之久，然症状明显，金师仍以急性期论治，熟地黄、杜仲、首乌、川续断、菟丝子滋补肝肾以壮其根；黄精、黄芪补土生金，益气祛湿；车前草、萹蓄、瞿麦、泽兰利湿化浊；六月雪、土茯苓、雷公藤化湿毒；制大黄泄浊散瘀解毒；夏枯草、焦山栀、地骨皮清瘀热。首诊侧重湿热瘀毒之标，多法合用首战告捷。二诊兼有脾虚外感，当健脾扶正，御邪于外，以杜内传。选香砂六君健运中焦，以实肺卫，去山栀、地骨皮等寒凉之品，加神曲、党参、木香助运养正，养精蓄锐，稍佐鱼腥草、茯苓化痰止咳，同时乘胜追击，清利化瘀，以逐穷寇，选人中白，合制大黄通利前后二阴，以期邪有出路。人中白咸凉，归肺、心、膀胱经，取其以浊化浊之用，配伍制大黄，清热降火，利湿祛浊，化瘀解毒。三诊时诸症皆减，气阴耗损，当釜底添薪，久久为功。选参芪、二至、参苓白术益气养阴；蛋白转阴，隐血仍剧，去雷公藤，加仙鹤草、白茅根、墨旱莲，《本草备要》言“茅根，甘寒，补中益气，除伏热，消瘀血，利小便”，佐荠菜花加强清热利湿之效[6]。

5 结语

金师治疗狼疮性肾炎在药物选择上喜用温而不燥、滋而不腻及性敦平和之品，且用药多注重阴阳平衡，寒温制约以及相互佐制。如用熟地黄、制首乌、女贞子、墨旱莲滋养肾阴之时，配伍木香、陈皮等醒脾助胃以防滋腻，同时配伍菟丝子、炒杜仲、川续断等补益肝肾，又可扶助肾阳，以期“少火生气”之用；健脾补肾选用气阴双补之品，如太子参、淮山药、制黄精。化湿浊：善于从肺脾肾三脏入手，通利水道，调节津液代谢，补土生金，金水相生，善用六月雪、凤尾草。化湿毒：喜用土茯苓、雷公藤。《本草正义》载：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，土茯苓、六月雪均有清利湿热浊毒之长，兼能通利血脉[7]，配伍大黄、泽兰利湿排浊之余，可增强化瘀通络解毒之功。纵观治疗过程，注重正邪、脏腑之间关系的处理，辨病辨证相结合，标本兼顾，次第分明。