王玉林教授运用六月雪治疗糖尿病肾病经验总结

李斗美 李珂熠 刘厚颖 李正胜 王叶

【摘要】糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）正在成为全球健康问题。DKD的治疗目标是减缓肾脏疾病的进展并预防心血管事件。因此，进一步寻找其治疗方法尤为重要，本文从糖尿病肾病的中醫病因病机方面总结王玉林教授几十年治疗糖尿病肾病的经验，临床灵活辨证运用六月雪治疗糖尿病肾病，收效颇丰。最后附上1例典型病案。

【关键词】糖尿病肾病;六月雪;王玉林

1 概况

糖尿病肾病（DKD）是由糖尿病引起的肾脏损伤，是糖尿病的微血管并发症之一，也是患者发生终末期肾衰竭的首要原因[1]。目前，随着生活习惯的改变，我国糖尿病的发病率在升高，而糖尿病肾病的患病率亦呈快速增长趋势，据研究显示2009年至2012年我国2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率在社区患者中为30%-50%[2]。中医糖尿病属于“消渴”范畴，糖尿病肾病是以消渴病为原发病，消渴又分上中下三消，糖尿病肾病属于“下消”范畴，或称为“肾消”。《外台秘要》引《古今录验》曰：“三消而饮水不能多，但腿肿，足先瘦小，阴痿弱，数小便者，此肾消病也”。消渴病日久，随病情加重出现水肿，蛋白尿，少尿等症状，又将其归属于“水肿”、“尿浊”、“关格”等范围。其主要病因有禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等，病机主要是阴津亏损，燥热偏胜，以阴虚为本，燥热为标。病变脏腑主要在肺、胃、肾，消渴病日久，导致阴阳俱虚、血络瘀滞，累及他脏，肾脏表现最为突出，出现本虚标实的各种临床表现。现将王玉林教授运用六月雪治疗糖尿病肾病的中医临床经验总结如下。

2 王玉林教授运用六月雪治疗糖尿病肾病经验总结

糖尿病肾病是以糖尿病为原发病，中医将糖尿病归属于“消渴”范畴。该病又是消渴病日久不愈引发，因此王教授认为本病的发生与先天不足、五脏虚弱;情志不畅，郁而化火;嗜食肥甘，脾胃失调和劳欲过度，房室不节等因素有关。古人认为脾失健运是消渴病发生的首要因素，消渴病久，其病程迁延日久则脾虚愈甚，脾虚及肾，脾肾两虚是本病发病的根本，属于本虚标实之证。本虚主要是肺、脾、肾三脏虚，标实主要包括痰浊、瘀血、湿热、水湿和浊毒等。《医宗必读》云：“先天之本在肾，水为天一之源，后天之本在脾，脾为中宫之土，土为万物之源。”《圣济总录》曰：“消渴病日久，肾气受损。肾主水，肾气虚衰，气化失节，开阖不利，水湿聚于体内而出现水肿”，脾主运化，为后天之本、气血生化之源;脾虚运化失职，水湿内停泛于肌肤则出现水肿，脾不散精，水谷精微输注于下随小便排出则见尿浊（蛋白尿）;肾主藏精、主水，为先天之本;肾虚气化蒸腾无力，水液泛于肌肤则出现水肿，肾虚失于封藏致精微泄于外则出现尿浊。脾之运化功能有赖于肾之阳气的鼓舞，肾封藏之精亦有赖于脾之生化阴津的濡养。所以，王教授认为脾肾两虚是该病的病机关键。王教授还认为，脾虚易受湿邪困阻，结合贵州省多雨多湿的气候特点，所以在该地区的患者多脾虚湿困型的患者。针对此病证特点，王教授在治疗该病患者过程中，总以六月雪为主药进行加减。

六月雪Serissa Serissoides （DC.） Druce（SSD）是茜草科（Rubiaceae）白马骨属植物，又称白马骨、满天星、节节草、路边草等[3]。茜草科是被子植物中的第四大科，据研究统计发现全世界共有茜草科植物660属，11150种[4]。根据《本草拾遗》记载：六月雪味苦、微甘，性凉，能健脾除湿、凉血活血、清热解毒、消肿止痛等。该药畏强光。喜温暖气候、也稍能耐寒、耐旱。喜排水良好、肥沃和湿润疏松的土壤，对环境要求不高，生长力较强，主要分布在华东、中南、华南以及贵州、云南等地，多生长于山坡、溪边、路旁等。全株长30～l00cm，一般结扎成束，茎灰白色或灰绿色，被有茸毛，叶对生或簇生，全缘，卵形至卵状椭圆形，枝顶叶间偶有黄白色花朵或近球形核果，花期一般在5月下旬至7月中旬[5]。王教授在大量阅读古籍的基础上，掌握六月雪治疗糖尿病肾病的机理，并长期运用于临床，证明了该药的临床疗效，给患者带来福利。并且现代研究报道，六月雪能降低慢性肾脏病患者血尿素氮、肌酐、蛋白尿水平，也能延缓慢性肾衰竭进展[6]。

《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”《素问·逆调论》“肾者水脏，主津液。”王教授认为，肾为水脏、水之下源，肾脏在调节体内水液平衡方面起极为重要的作用，且脾肾两脏在水液代谢方面起着不可替代的作用。而在病理状态下，肾主水的功能失常可致水液代谢紊乱，或水湿内停，泛溢肌肤，或气化不利，聚湿成痰，或阳不化水，水饮上凌，而导致痰湿、水饮等病理的产生。临床多会发生水肿、淋证、癃闭、关格等肾系疾病。而六月雪味苦、微甘，性凉，气味轻清，具有利水、清热解毒、利湿泄浊之功。王教授在运用六月雪治疗疾病过程中，用量几乎都是60g，王教授认为其能治疗糖尿病肾病的机制可能与该药在体内能活血解毒，在外可导热下泄，使湿浊之邪从小便而解有关。

在此附上王教授以六月雪为主药进行加减治疗糖尿病肾病典型病案：

张某，男，70岁，2018年1月9日初诊。以“口渴多饮6年伴双下肢浮肿3个月，加重l周”为主诉。

病史：患者2型糖尿病病史三年。曾口服多种降糖药，血糖控制不理想，现应用胰岛素（诺和灵30R）早12u晚lOu餐前30分钟皮下注射，空腹血糖波动在10-16mmol/L，餐后血糖控制在12-18mmol/L。近3个月来患者反复出现双下肢浮肿，l周前患者自觉症状加重。现症见：口渴多饮，双下肢轻度浮肿，尿液浑浊，腰膝酸软，腰部偶感电击样痛，神疲乏力，畏寒肢冷，纳差，偶有便溏。舌体胖大，舌暗苔白腻，脉沉细无力。

辅助检查：空腹血糖8mmol/L，餐后2h血糖12.lOmmol/L，TC 6.5mmol/L，LDL-C3.3mmol/L， HDL-C1.5mmol/L，TGl.8mmol/L，尿常规：尿蛋白（++）。肾功未见异常。心电图：窦性心律，心率88次/分。余正常。

既往史：否认高血压，冠心病等相关疾病史。

中医诊断：消渴下消（脾肾两虚兼湿浊）。

西醫诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅳ期，血脂异常症。

治疗：

（1）西医予精蛋白生物合成人胰岛素（诺和灵30R）早14u晚12u餐前30分钟皮下注射，阿卡波糖片50mg午餐餐时口服以控制血糖，阿托伐他汀lOmg日一次口服以调脂，

（2）中医方以真武汤加减以补肾健脾、温阳利水、化湿通络治疗，具体方药：

六月雪60g;茯苓15g;山药10g;山萸肉30g;白术15g;炮附子6g;生姜3片;芍药20g;丹皮15g;泽泻10g;僵蚕30g;葛根20g;乌药20g;络石藤30g;枸杞子30g;仙鹤草60g;金樱子30g。六剂，日一剂水煎服。

（3）嘱患者低糖低盐低脂清淡饮食。

1月16日二诊：患者双下肢浮肿和腰膝酸软、腰部偶感电击样痛症状减轻，无尿液浑浊，夜尿2-3次/夜，睡眠差，舌淡红苔薄白，脉沉细。空腹血糖;6.0mmol/L，尿常规：尿蛋白（+）。根据患者情况，中药予原方加酸枣仁15g，夜交藤15g以安神。西医用药不变。病情变化随诊。

1月23日三诊：患者双下肢无浮肿，二便调，夜寐可。余症状均较前好转。查：空腹血糖：5.9mmol/L，餐后2h血糖：7.8mmol/L，尿常规：尿蛋白（+）。嘱患者调情志，低糖低盐低脂清淡饮食，餐后适量运动，病情变化随诊。

3 按语

中医将糖尿病称之为“消渴”，其病变脏腑在肺、胃、肾，三脏之中虽有所偏重，但往往又互相影响，其中肾为关键，而年龄偏大、病程较长的患者脾肾亏虚证居多，在病情发展中并发肾病主要是因为消渴日久、脾肾气阴两虚、湿浊淤毒留滞，其治疗的关键主要是改善患者的肾脏功能，延缓疾病进展。该方药以六月雪为主以利湿;山药、山萸肉补脾胃、益肺肾;白术、泽泻、茯苓渗湿利水、健脾和胃、降血糖;丹皮、僵蚕、葛根、乌药、络石藤活血通络;炮附子、生姜温阳利水;枸杞子滋肾阴;仙鹤草降糖，、金樱子降蛋白尿。诸多药材共同作用可有效三阴并补、补脾肾治本，通过滋阴补气、修复精血，有效改善患者的肾脏功能。

参考文献

[1]李惠秀，糖尿病肾病发病机制及治疗进展[J].重庆医学，2013，42 （21）：2545-2568.

[2]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组，糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）[J].中华糖尿病杂志，2014，6 （11）.

[3]韩晶晶，柳航，郭培等，六月雪全草化学成分研究[J].中药材，2016，39 （01）：94-99.

[4]潘媛媛，陆厉芳，范倩莹等，温州地区茜草科植物的分类[J].温州大学学报自然科学版，2014，35 （02）.32-44.

[5]赵云芳，郭忠磊，六月雪栽培技术及药用价值初探[J].科技创新，2013 （07）：131-132.

[6]孙响波，于妮娜，六月雪治疗肾脏疾病初探[J]，中医药早报，2013，19 （10）：127-128.