基于卫气营血理论浅析水痘常证的中医动态辨证诊疗思维∗

邓家琳 王俊宏

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

水痘由水痘-带状疱疹病毒感染诱发，是儿童时期常见的一种急性、高传染性的呼吸道传染病，多发于春冬季节，临床上以疱疹、丘疹、水泡、结痂为主要的临床特点，同时伴发热及其他系统症状［1］。除病毒感染外，水痘患儿还存在一定程度的免疫功能下降，尤其是免疫受损患儿，容易发展成变证，一旦失治误治甚则可危及生命，因而水痘常证的合理治疗具有重要意义。中医对水痘的记载可追溯至南宋时期，“水痘”作为病名首见于南宋《小儿卫生总微论方》，书中曰“其疮皮薄，如水泡，破即易干者，谓之水痘”［2］。历代医家针对其病因病机多有著述［3］，但多分为常证变证进行治疗，尤对变证较为重视。笔者在大量临床观察中发现，水痘常证在病机演变方面亦有一定规律可循，因而在卫气营血辨证基础上进一步提出动态辨证，分段论治，经概括整理可大致分为4个阶段，现针对病机、治则分述如下，以飨同道。

1 病机演变

1.1 邪伤肺卫，病在浅表 叶天士《温热论》记载“温邪上受，首先犯肺”，风属阳，温化热，两阳熏灼，先伤上焦。小儿如旭日初升，为纯阳之体，风邪易从阳化，且小儿肺脏娇嫩，肺主皮毛开窍于鼻而属卫，肺常虚而卫外不固，外感水痘时邪，风热之邪上犯，肺卫首当其冲。水痘时邪经口鼻入侵，致肺气失宣，故发病之初常有发热恶寒，鼻塞流涕，咳嗽喷嚏等肺卫表证，此即《小儿卫生总微论方》所云“此为表证，发于腑也”。时邪进一步蕴结肺脾，水湿内停，邪毒搏结，湿热蕴蒸，透于肌表，则疱疹布露，发为水痘。此时水痘初起，肺脾受累，正盛邪轻，痘疹稀疏，疹色红润，疱浆清亮，舌质红苔薄白，脉浮数。如《张氏医通》所言“且见点起发灌浆结痂，止于五六日之间，其邪气之轻浅可知，皆由风热郁于肌表而发”［4］。

1.2 邪炽气营，热入于里 《温病条辨·解儿难》曰“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”，小儿病情多变，传变迅速，热入于里，邪毒炽盛，内犯气营，则见壮热不退，烦躁不安，口渴欲饮，面红目赤，痘疹密集，疹色暗红，疱浆混浊，舌质红绛苔黄燥，脉洪大或洪数。此时，邪炽气营，因邪毒化火，正虚邪胜，若失治误治，易内陷转为邪陷心肝、邪毒闭肺等变证。此时表里皆热，热势亢盛，热郁于内，气血运行受阻，热邪外泄不畅，营热壅遏为营分证之标象，气机不畅则是营分证之本因。

1.3 邪入营血，迫血妄行 叶天士《温热论》原文述，“营分受热，血液受劫”。邪入营血，热毒深陷，淫于表里内外，血分热盛，发于肌肉，痘疹密集，疹色或可红紫黑并见，口唇糜烂，大便秘结，身热夜甚，躁扰不安，舌质深绛无苔而干，脉细数，甚则可见吐血、衄血、便血、尿血等血分之证。邪热内扰、迫血妄行显现于外，内里脏腑功能失调，气机升降不畅，热邪胶着不分，气血运行受阻［5］。

1.4 邪尽阴伤，余邪留伏 温病阴伤有其自身规律，即叶天士所言“热邪不燥胃津，必耗肾阴”。温热病前期卫气分阶段多以胃阴伤为主，后期热入营血分阶段则进一步耗竭肾阴。水痘之症病至后期，自有阴虚之候，此时邪气虽已衰败，但余邪仍留伏阴分，且热久伤阴，阴液亦已枯涸。此时痘疹已尽，多见纳差食少，神疲乏力，舌质绛而不鲜，干枯而萎，口渴欲饮，或有五心烦热，齿龈出血，此乃“温邪久羁中焦，阳明阳土未有不克少阴癸水者”，为肾阴枯涸，邪少虚多之象，当滋养阴液，以救欲绝之阴［6］。

2 分段论治

2.1 疏风清热，解表透疹 水痘时邪侵犯肺卫，病初而见肺卫表证，而后蕴结肺脾，内湿相搏，郁而化热，透达肌表，发为水痘。机体感受外邪即时而发，初起以热在卫分为主的温病，表证未除而里证初现，正如《温热论》中所指“邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表”。且此时热郁于内，卫气郁阻，肺气失宣，治宜枢转气机，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，“用轻清流动之品，疏动其气机，微助其升降”。此时治宜疏风清热，解表透疹，随其性而宣泄之，选以辛凉清剂银翘散加减泄卫解热［7］，如《黄帝内经》云“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”。吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中述“风温痉乃风之正令，阳气发泄之候，君火主气之时，宜用辛凉正法”，认为“此方之妙，预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能”。此时邪气未盛，正气未虚，用之得法，自然奏效。

方中金银花、连翘辛凉轻宣，内澈于心，外通于表，薄荷、牛蒡子散风清热，荆芥穗、淡豆豉辛散透表，解肌透疹；桔梗、甘草清热解毒，清利咽喉；竹叶、芦根清热除烦，生津止渴。全方发表散邪，疏通内热，辛散以开其郁，辛凉以泄其热，诸药相合，卫气同治，使邪有出路，透邪外解，以达疏风清热，解表透疹之功，且有预护其虚，先安未受邪之地之意，即是叶天士所言“泄卫透营，两和可也”之法。

2.2 清气凉营，解毒化湿 热在气分属功能障碍，表里皆热，热势亢盛为温病气分证的主要矛盾，此时邪气虽甚但正气未衰，邪热仍有外达之机，治以清气为标，宣郁为本，又由于营分证常兼痰热、湿聚、血瘀、食滞等，故而透热转气是邪热外达的重要方法［8］，其关键在于去其壅塞，宣展气机，使邪有出路，营热透转气分而解。其治疗与“所谓炀灶减薪，去其壅塞，则光焰自透”所喻之理相通。此期邪热入里，气分热盛，热炽津伤，可见胃肠积滞、腑气不通之证，治宜攻下开结，通腑泄热，畅达气机，引邪外出［9］，使燥屎与积热分消，先去有形之实邪，正如吴又可所言“邪留于胃，故里气结滞，里气结，表气因而不通，于是肌肉之邪不能即达于肌表。下后里气一通，表气亦顺，郁于肌肉之邪方能尽发于肌表，或斑，或汗，然后脱然而愈”。此外，邪在气营，湿热为患，留恋三焦［10］，肾者胃之关也，邪毒与内湿相搏结，可见小便短黄，淋沥涩滞。肾主下焦，开窍于二阴，如柳宝诒《温热逢源》言“凡遇此等重证，第一先为热邪寻出路，如在经者，从斑汗解，在腑者，从二便出是也”。故应因势利导，通利二便，使门户畅通，则邪有出路。治疗当祛湿透邪，利湿解毒［11］，方选清胃解毒汤清气凉营，解毒化湿。明代秦昌遇《痘疹折衷》言“疹后两目赤肿，壮热烦渴者，毒乘肺胃也。宜清胃解毒汤治之”。方中生地黄、牡丹皮、赤芍清营凉血，当归养血和血，黄连、连翘清热解毒，升麻清热透疹，天花粉清热生津。诸药合用，透风于热外，渗湿于热下，清气分之余热，畅气营间气机，颇合邪炽气营之病机，不致闭门留寇。

2.3 清营凉血，祛瘀化浊 温病气分热邪未解，内陷营分，如《温热论》所言“营分受热，血液受劫，心神不安”，营分证的基本病机为营热盛、营血伤，在此基础上，营热扰心、热窜血络可致心神不安，夜甚寐少，斑点隐隐，舌色绛红等症。火邪劫营，深入营血，郁阻血分，血热胶滞，瘀热互结，阻滞气机，邪无出路。血分热盛，邪毒上扰，营血壅遏，离经妄行，热毒、阴伤、瘀血、出血等多种病理因素胶结，治疗时应以“急急透斑为要”，治以清营凉血、祛瘀化浊。

叶天士《温热论》云“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，治疗上除凉血活血、祛痰辟秽之外，还应稍加宣透之品开门逐寇，透邪外达，方用犀角地黄汤加减清热解毒、凉血行瘀。犀角凉血清心、解毒透热，干地黄清热凉血、滋阴复液，在此基础上佐以酸苦之芍药、辛苦之牡丹皮清热凉血、活血散瘀，以行血中之瘀，散血中之热。《素问·至真要大论篇》中言“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”，四药相配，凉血而不凝滞，止血而不留瘀，活血而不妄行，清热而不伤阴。对于温病血分证的治疗，多主张急急清剿，荡涤血分热毒，在清热解毒凉血之中配以宣通气机之品，以疏其壅滞，使气血宣通，避免冰伏留邪寒遏之虞，达到凉血散瘀透热的目的，以免耗伤大量阴血，出现变证。

2.4 养阴生津，顾护中焦 温病后期斑疹尽消，阴血亏虚，重在养阴透热，引余邪外出。此时正虚邪退，需养阴益气以扶正；邪留阴分，需搜邪外泄以保阴；热耗真阴，需壮水之主以制火；肾精衰竭，需有情之品以填精。叶天士言“治阴不在血，而在津与汗”，有形之血不能速生，故而养阴生津尤为重要［12］，需谨记“清热必以存阴为务”。

《黄帝内经·灵枢经》曰“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚故邪不能独伤人，此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形，两实相逢，众人肉坚”。正气强弱是影响疾病发生发展的重要因素，小儿脏腑娇嫩，脾常不足，温病前期多用寒凉之药，温病后期脾虚证候尽显，又当补脾益气。方选青蒿鳖甲汤合归脾汤加减以养阴生津，顾护中焦。青蒿、鳖甲入络搜邪，养阴透热，养阴而不恋邪，透热而不伤正，有先入后出之妙，生地黄、牡丹皮滋阴凉血，人参、当归扶正养血，茯苓、白术健脾益胃。诸药合用，滋清兼备，标本兼顾，内清外透，养阴而不恋邪，祛邪而不伤正。

3 验案举隅

患某，男性，8岁，因“发热 3 d，胸腹皮疹1 d”于2020年1月15日就诊。症见：发热3 d，体温最高38.8℃，恶寒，鼻塞流涕，胸腹皮疹散在分布，呈椭圆形，大小不一，内含水液，周围红晕，伴轻微瘙痒，微汗出，口渴多饮，纳食差，眠欠安，小便正常，大便2 d未行。舌红苔薄黄，脉滑。有水痘患儿接触病史。查体：咽红，扁桃体2度肿大，未见化脓，心肺听诊未见异常。辅助检查：血常规：白细胞7.90×109/L，中性粒细胞6.5×109/L，超敏C反应蛋白8 mg/L；尿常规未见明显异常。诊断：水痘（邪伤肺卫证）。治以疏风清热、解表透疹，拟予银翘散加减：连翘20 g，金银花20 g，桔梗9 g，薄荷9 g，淡竹叶12 g，生甘草9 g，荆芥穗12 g，淡豆豉9 g，牛蒡子9 g，地肤子12 g，升麻6 g。2剂，每日1剂，水煎，每2小时温服1次，嘱居家隔离。二诊（2020年1月17日），患儿咽痛，皮疹遍及头面及全身，疹色红润，疱浆清亮，夜间高热明显，精神状态尚可，纳眠差，小便黄，大便干结，每日1次。舌红苔黄腻，脉滑数。拟予清胃解毒汤加减：当归9 g，黄连6 g，黄芩12 g，生地黄12 g，天花粉12 g，连翘9 g，升麻6 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，生石膏25 g（先煎），瓜蒌15 g，芦根25 g。2剂，每日1剂，水煎，每2小时温服1次。三诊（2020年1月19日），患儿周身疱疹、结痂并见，高热已退，疹色暗红，疱液浑浊，口干欲饮，纳差，眠可，小便偏黄，大便正常。舌绛红，苔干黄，脉数。拟予犀角地黄汤加减：水牛角20 g，生地黄12 g，赤芍12 g，牡丹皮9 g，黄芩6 g，栀子9 g，茯苓 12 g，瓜蒌 15 g，芦根 25 g，紫草 12 g，地肤子12 g。3剂，每日1剂，水煎，每2小时温服1次。四诊（2020年1月21日）患儿周身皮疹大半结痂，部分脱落，无其他不适，纳眠一般，二便调，拟予青蒿鳖甲汤合归脾汤加减：青蒿9 g，鳖甲12 g，生地黄12 g，知母6 g，牡丹皮9 g，当归 9 g，人参9 g，白术12 g，茯苓12 g。3剂，每日1剂，水煎早晚服。嘱患儿避风寒，畅情志，清淡饮食，继续居家隔离。后续随访至周身水痘全部结痂脱落，未有其他变化。

按：清代《痘疹宝筏》云“麻疹水痘皆时行传染，多肺家之候，必兼咳嗽喘息”，患儿水痘初起时发热恶寒等外感症状明显，追溯病史并结合痘疹形态可明确诊断。一诊时病邪尚在肺卫，居于浅表，择银翘散加减以疏风清热、解表透疹，助热邪外达透于肌表。二诊时高热明显，痘疹几乎出尽，此时热入于里，气营同病，故择清胃解毒汤清气凉营，解毒化湿，以期湿邪有所出路，随疹透清解。三诊时高热已退，据疹色、舌脉可判断邪在营血，有血迫妄行之兆，故择犀角地黄汤清营凉血，祛瘀化浊，以疏其壅滞，荡涤血分热毒。四诊时痘疹逐步结痂脱落，属温病后期，邪尽阴伤，小儿脾常不足，当清余邪而不忘扶正气，择青蒿鳖甲汤合归脾汤加减养阴生津，顾护中焦脾胃。温邪致病，病程较短，且小儿之病“邪之来也，势如奔马；其传变也，急如掣电”，故每诊均相隔时间较短，所用方药亦不过量，以便精准判断病位病势，动态辨证，调整方药。

4 结语

从卫气营血辨证来看，水痘时邪致病，初起多涉及卫分气分，此后邪气深入，入里化热，渐及营血［13］。但由于小儿生理病理特点使然，加之温病传变迅速，各时期病位常有交叉，疾病发展是一个动态过程，难以进行明确区分，故而卫气营血之间亦难以割裂开来［14］，治疗中应敏捷判断病情走向，着眼于整个病程，不宜拘泥于病位的严格划分以致贻误病情，更宜未雨绸缪，防微杜渐，谨遵“务在先安未受邪之地”之旨［15］。本病常证当遵循《黄帝内经》“热者寒之”“火郁发之”“金郁泄之”原则，以祛邪为第一要义，本质在于开门逐寇，透邪外出，清泄怫郁于里，使邪有出路，将透达邪气贯穿疾病治疗的整个病程当中，在卫分总以疏透在表之邪为主，扶正解表，不过早清气；入气分总以疏透气分之热为旨，清热利湿，不过用寒凉；入营分犹可透热转气，不过早凉血；入血分不忘透邪之机，祛瘀化浊，虽卫气营血辨证各阶段均有其治疗要义，但治疗过程中应见微知著，充分考虑病情交叉及传变形势［16］。且《黄帝内经》中云“邪之所凑，其气必虚”，未病先防，既病防变，愈后防复的思想根本在于立足人身正气，“正气存内，邪不可干”，小儿脏腑娇嫩，全而未壮，故而在温病中期治疗过程中，须时时注意顾护中焦脾胃，慎用寒凉直折药物，在温病后期治疗中谨记补益脾胃，扶助正气［17］。

综上，将水痘常证病程视作一个整体，动态辨证尤为重要，每一阶段均有相应的治疗要务，宜在复杂的诊疗过程中需执简驭繁，抓住主线，祛其邪，遏其变，拯其危，救其逆，故而分阶段论治的思想在该病治疗过程中起着重要作用，对明确分析病情进展及预后具有重要意义，是临床实践中值得思考及探讨的问题。