“痘疹”考辨*

李 玉 王明强

（南京中医药大学，江苏 南京 210023）

【关键字】 痘疹 痘 疹 天花

痘疹，作为中医疾病名多见于传世医籍中。2020年国家卫生健康委员会与国家中医药管理局联合发布的《中医临床诊疗术语第1部分：疾病（修订版）》中将痘疹作为天花的别称，临床表现为寒战、高热，皮肤成批次出现斑疹、丘疹、疱疹、脓疱，最后结痂、脱痂，遗留痘疤，历经发热、见点、起胀、灌浆、收靥和结痂6个阶段［1］。但在对痘疹进行文献梳理时可以发现，历代医家对于“痘疹”的认识并非完全一致，将痘疹作为天花的别称容易造成医学术语的混淆，宜予以澄清。故今对痘疹的内涵衍变进行梳理，以期对中医文献的研究与临床实践有所裨益。

1 “痘疹”一词的出现

“痘”，《说文解字》中并未收录此字，说明东汉时期无痘之病名。“痘”成为病名始于与之密切相关的“豆”。据目前所见文献，“豆”作为病症描述最早出现于隋代巢元方《诸病源候论》所载的“豌豆疮”“其疮形如豌豆，故以名焉”［2］。唐代多延续隋代以“豆”作为疮之症状描述。后世医籍文献中逐渐以“痘”代替“豆”，成为痘疮之病名，《字彙》对“痘”的解释即为痘疮。“疹”在《说文解字》中收录于“胗”后，“胗，唇疡也……疹，籀文胗，从疒”［3］。同一时代的《释名》释“疹”云“疹，诊也，有结气可得诊见也”［4］。又可作为“疢”的俗字意指疾病，如《素问·奇病论》“无损不足益有余，以成其疹”［5］。可见其早期含义颇为复杂，所指不一，后渐专指皮肤上起小颗粒的皮肤病。《玉篇》“疹，之忍切，瘾疹皮外小起也”［6］。明代崇祯末年国子监生张自烈所撰《正字通》更是予以明辨，其云“章引切，音轸，肤创瘾疹如麻粟也，其类不一。旧注唇疡，非。又疢疹义别，旧注丑慎切，嗔去声，与疢同，亦非。又俗呼痘疮曰疹，《同文备考》‘疹，疮疹，肉部胗乃痘疮也’，按痘疹亦疮类，安见胗独为痘疮，疹独为疮疹，《备考》说泥”［7］。

痘、疹二字合称首见于北宋淳化三年（992年）成书的《太平圣惠方》，为“胗豆”，是“胗豆疮子”的省文“夫婴孩患胗豆疮子者……凡绝乳婴孩，生于胗豆”［8］。“胗豆”为细胗与豆疮的合称，“腑热生于细胗，脏热生于豆疮”［8］。南宋刘昉等辑撰、成书于绍兴二十年（1150 年）的《幼幼新书》卷十八引《疹痘论》，对疹痘的认识延续《太平圣惠方》，其云“夫疹痘疮者，因热积脏腑，蒸郁毒气而生。若腑间伏热，则生细疹、赤疮，俗呼为麻子是也。若脏间伏热，则生痘疮，形如豌豆者是也”［9］。

“痘疹”作为病名正式出现见于闻人规所撰、南宋端平二年（1235 年）成书的《闻人氏痘疹论》。闻人规以“痘疹”为名，书中所论疾病包括疮痘、肤疹、伤寒热毒发疱疮、冬温发斑温毒发斑、鬼疮子等。闻人规继承《太平圣惠方》中“腑热生于细胗，脏热生于豆疮”的说法，认为“脏腑不同，表里有异，肤疹、疮痘分别浅深，六腑属阳，有热则易出，是以作肤疹……五脏属阴，有热则难出，其为疮痘……大抵暴热而便出者必肤疹，久热而难出者必是正疮痘，肤疹非正疮痘也”［10］，可见其“痘疹”一词是疮痘、肤疹的合称，疮痘、肤疹虽同为因内热引起的皮肤病，但脏腑、表里、浅深不同。闻人氏所论述的疮痘与钱乙所论的“疮疹候”关系密切。闻人规继承钱乙将疮疹以五脏辨证的学术思想，认为“四脏之疮名状不同，肝为水疱，以肝之液为泪，泪出如水，其色微青而小；肺为脓疱，以肺之液为涕，涕如脓，其色微白而大；心主血，其疮为斑，色赤而小；脾主裹血，其疮为疹，色黄而浅；惟肾不受秽浊，不发见耳”［10］，五脏所发，其疮不一。闻人规所言“痘疹”，是总结医家临床经验，对《太平圣惠方》“胗豆”的拓展。与《闻人氏痘疹论》同时代，陈文中的《小儿痘疹方论》中痘疹包括痘疮与疹子，以痘疮为主，疹子作简略论述，其内涵与闻人规相类。可见，“痘疹”一词在其产生之时其内涵即为“痘”“疹”疾病的类集，但至南宋已有医家用以专指痘疮。

2 医家对“痘疹”内涵的不同认识

2.1 “痘疹”为“痘”“疹”疾病类集为医家主流认识 随着痘疹疾病的增多，医家们不断积累实践经验，对痘疹疾病的认识不断加深，对痘疹疾病的辨析也逐渐增多，清政府更是于顺治年间在太医院专设“痘疹专科”。考之历代医籍文献，医家对“痘疹”的主流认识是延承《太平圣惠方》、闻人规《闻人氏痘疹论》，将痘疹分成痘与疹。明末张介宾《景岳全书》谟集与烈集中列痘疹诠，其下分述麻疹与痘疮，认为“痘之与疹，原非一种”［11］，并将痘疹予以细分，“痘疹之属有四种：曰痘，曰疹，曰麻，曰斑也。痘则陆续渐出，自小而大，或稀或密，部位颗粒有辨也；疹则一齐发出，大者如苏子，次者如芥子，小者如蚕子，而成粒成片者是也；麻则最细而碎，如蚊迹模糊者是也；斑则无粒，惟成片红紫，如云如锦者是也。大都疹与麻斑同类，即发斑伤寒之属，而痘则本非其类也”［11］。对于痘与疹，张景岳予以明辨“疹者，痘之末疾，惟二经受证，脾与肺也，内应于手足太阴，外合于皮毛肌肉，是皆天地间沴戾不正之气，故曰疹也。然其名目有异，在苏松曰沙子，在浙江曰瘄子，在江右湖广曰麻，在山陕曰肤疮、曰糠疮、曰赤疮，在北直曰疹子。名虽不同，其证则一。但疹在痘前者，痘后必复疹，惟痘后出疹者，方为结局”［11］。清代由于痘疫高发，尤其是对皇室的威胁，医家对痘疹关注尤甚，多亦是痘、疹分述。陈尧道编撰《痘科辨证》与《疹科辨证》，于清康熙二十二年（1683 年）将二书合刊。宋麟祥撰写的《痘疹正宗》（1695年）中分述痘证与疹证。冯兆张撰写初刊于康熙六十一年（1722年）的《冯氏锦囊秘录》中有《痘疹全集》15卷，列有痘门、麻疹门，其中详细论述痘，并将痘的各个发展阶段各分列一门。清朝太医吴谦编撰的《医宗金鉴》（1742年）中《痘疹心法要诀》将痘疹分为痘与疹，痘或单称痘，或称为痘疮，并列疹门予以专述。清代曹光熙编撰的《痘疹真传》（1814）中着重论述痘的病因病机、发病过程及愈后等，而略述疹。

医家将痘与疹分述，又分别对痘、疹各为何种疾病进一步辨析。据医籍所载，医家多认为痘、痘疮即为天花，对于“疹”则认为“疹非一类”。张景岳认为麻疹只是疹之一种，《景岳全书》言“痘之外有疹，疹子外又有麻疹。麻疹者，亦疹之类，即斑疹也”［11］。《医宗金鉴·痘疹心法要诀》中列疹门论述疹，认为“疹非一类，有骚疹、瘾疹、湿疹……惟麻疹为正疹”［12］。

2.2 个别医家认为“痘疹”仅指痘疮 在痘疹分为痘与疹的主流趋势下，亦有不同论述，一些医家认为痘疹单指痘疮。元代危亦林《世医得效方》将疮疹、麻疹、痘疹分述并提，载“疮疹一证，乃表虚里实，其根于脏腑，所患重。麻疹表实里虚，其根于皮肤，所患轻，不治亦自愈。至若痘疹，多因时令不正，气候传染，加之外感风寒，内积邪热而得，大抵与伤寒相类”［13］。其中对痘疹症状的描述“发热烦躁，睑赤唇红，身痛头疼，耳、鼻、脚梢、手中指俱冷，喷嚏呵欠，喘漱痰涎，或乍寒乍热”［13］，与闻人规描述疮痘的症状“疮痘发作之时，悉见其证，呵欠烦闷者肝也；乍凉乍热、手足冷、多睡者脾也；发惊悸者心也；面赤痰嗽打嚏者肺也；惟肾无候”［10］一致，据此看来，危亦林所言之痘疹相对于闻人规所言之痘疹，内涵有所缩小，仅为闻人规所论之疮痘。明代医家李梴《医学入门》中释“痘疹”“麻疹”云“痘多夹疹同出，麻亦多夹疹同出，故曰痘疹、麻疹”［14］。但李梴所言之痘疹仅出现于痘篇，特指痘疮。

造成此种认知或有两种原因：一是考之古代文献，在论述痘疹时，论述痘的篇幅远远超过疹，疹篇多附于痘篇后，造成重痘不重疹的现象。如张景岳言“第古人重痘而忽疹，多不详及，使后人无所宗法”［11］。二是由于“痘”“疹”在临床表现上多相互夹杂。如李梴言“痘多夹疹同出”［14］。张景岳言“疹者，痘之末疾……疹在痘前者，痘后必复疹，惟痘后出疹者，方为结局”［11］。此两种原因造成个别医家以痘疹之名单指痘疮，导致概念的混淆。

2.3 “痘疹”与天花 古今学者多认为痘、痘疮即为天花，并进行考证。明代孙一奎曾考证“痘”，认为痘即古时之虏疮。《赤水玄珠·痘疹心引》中云“余考之痘之为证，上古轩辕、秦越人、淳于公辈，皆未之论列也，自东汉建武中，南阳征虏染流中国，时谓之虏疮”［15］。现代学者马伯英认为虏疮是天花的最早称谓，至魏晋南北朝时又被称为“皰疮”“豌豆疮”，北宋开始以“痘疮”为名［16］。据黄颖考证，明代天花的名称为痘疮、痘证，清代出现天花这一俗名［17］。

由于部分医家认为痘疮即痘疹，从而认为天花即痘疹。如《医林改错》“论痘非胎毒”篇中开篇言痘疹，而其文中所论仅为痘、痘疮，文中又称痘为天花，“色红似花，故名天花；形圆如豆，故名曰痘”［18］，可见王清任认为痘疹仅为痘疮，而痘疮亦名为天花，从而认为痘疹即指天花。由此可推，痘疹为天花这一认知，其根源在于少数医家以痘疹之名单指痘疮。

3 结 语

从以上对痘疹内涵衍变的梳理可见，“痘疹”一词在其产生之时其内涵即为“痘”“疹”疾病的类集，后世医家亦多延承此说。或因医家们在论述痘疹时重痘不重疹，且痘与疹临床症状多相互夹杂，后世亦有个别医家认为痘疹单指痘疮者。经学者考证，古之痘、痘疮即为天花。因此，亦有以“痘疹”指天花者。现代病名规范化之后，痘疹这一病名逐渐被细化而不再使用。古代“痘疹”的主流认知为“痘”“疹”疾病的类集，用以指代天花，容易造成概念的混淆。