经皮冠状动脉介入治疗术后短期胸痛辨治探讨

查玉玲 指导 周育平

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

2018年我国冠心病人数1 100万，经皮冠脉介入治疗（PCI）915 256例，不论在数量还是质量上都表现出不断提升的趋势［1］。PCI术后短期内（3个月）常出现四大症状，即胸痛、胸闷、乏力、大汗出。其中PCI术后胸痛（PPCP）是短期内最为常见的问题。从中医角度讲，PPCP仍属于中医学的“胸痹”范畴，虽有大量证候研究显示，气虚血瘀是PPCP的核心病机［2］，但由于其特殊的病理基础，因此在治疗中治疗原则和方法有异，现将笔者的见解简述如下。

1 PPCP的现代病理基础

现代研究认为PPCP大致有四方面原因。PCI术后患者短期内存在心理不耐受及情绪障碍导致胸部不适是首要因素［3］。情绪性胸闷胸痛的特点多为持续性，安静或过度关注时发生，患者喜欢伸颈挺背，深吸气，有时为缓解不适感，喜欢捶打胸背，并会出现打嗝排气等现象，这种胸痛往往随着时间延长而消失。其次是在PCI术中，由于支架对冠状动脉粥样斑块的挤压，导致微血栓（15～100 μm）随着血流进入远端微小血管，引起微循环障碍。患者可表现出典型的劳力性心绞痛或静息性心绞痛。再次就是冠状动脉血管牵张造成的胸痛［4］。人体血管分布着丰富的神经，以控制血管收缩和舒张，同时神经受到刺激会引起相应区域的疼痛。冠状动脉血管壁被扩张后的支架牵拉，刺激到血管壁神经可以引起胸痛。这种胸痛发作往往表现为持续性或间断性刺痛、钝痛。最后是PCI术后患者需要口服多种药物，如阿司匹林等可导致胃部不适，特别是反流性食道炎，这时临床表现可以没有反酸烧心，而是以胸闷、咽喉不适、梅核气样表现为主要特点。

2 PPCP的中医治疗

2.1 情绪性胸痛 临床中这类患者以男性居多，且与一般情绪化常见的喜叹气不同，这类患者更喜欢挺背伸腰，深吸气。此种胸闷胸痛可以分为虚实两种情况。

实证主要见于体质壮实的男性，常表现为胸闷，活动后减轻，无胸痛或胸痛很轻微，面色晦暗，口唇暗但不发绀，双侧关脉弦，辨证多为气机郁滞，同时可兼有血瘀痰浊。常用方剂是桔梗枳壳汤和/或颠倒木金散。桔梗枳壳汤载于《奇效良方》，由桔梗、枳壳组成，治疗结胸，心下痛欲死。桔梗味辛性温，主治胸胁疼痛如刀刺，枳壳苦酸微寒，治疗心腹结气，桔梗升提，枳壳降气，一升一降，条畅气机，同时这两味药物也是血府逐瘀汤中调理气机升降的主要药物。颠倒木金散治疗由气、血、热饮、老痰导致的胸痹。气郁为主，倍木香；血郁为主，倍郁金。木香味辛性温，香而不散，气能下达，郁金味辛苦性寒，善治气血瘀滞的心腹疼痛，在气机运行上两者协同增效。枳实桔梗汤和颠倒木金散在调整气机上有横竖之分，桔梗枳壳汤调畅纵向气机，颠倒木金散调理横向气机，二者可以单独使用也可以联合使用。对于这类病证还可以联合使用柴胡桂枝汤。柴胡桂枝汤是治疗太阳少阳合病的方剂，刘渡舟教授把身体疼痛或胸闷不适，愿意捶打，捶打后打嗝，诸证缓解的病证称为肝气窜，并使用柴胡桂枝汤进行治疗，以达调和营卫、畅达表里内外气机的目的。

虚证主要见于年龄稍长的患者，这些患者平时表现为心思细密，对病情过度关注，常感胸闷气短，气不能吸入“丹田”，同时伴有乏力倦怠，纳呆或不敢多食，面色晄白或萎黄，脉以沉细为主或为虚弦。常用方剂是妙香散。妙香散出自《太平惠民和剂局方》，由黄芪、人参、山药、茯神、茯苓、远志、木香、桔梗、麝香、朱砂、甘草组成，主治男子妇人心气不足，志意不定，惊悸恐怖，悲忧惨戚，虚烦少睡，头目昏眩等。叶天士在《临证指南医案》中用其治疗老年郁证。方中既有木香、桔梗调整气机，也有人参、黄芪、山药补气扶正，麝香临床中可以使用降香、檀香、丁香等增加芳香通窍的作用，朱砂可以选择龙齿、珍珠母、龙牡等代替，起到镇心安神、对抗紧张情绪的作用。

2.2 血管牵张性胸痛 如前所述，这种疼痛是由于血管壁神经受到牵张导致的，因此更多地要从神经痛的角度进行论治。神经性疼痛有医家认为属于络病的范畴。《金匮要略·中风历节病脉证并治》云“邪在于络，肌肤不仁，邪在于经，即重不胜，邪入于腑，即不识人，邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。张仲景所说的络病就是描述病变初期，邪气在体表皮肤神经，出现麻木不舒这样表浅的症状。同时，络病也有叶天士所云疾病晚期，久病入络，积重难返的重症。后世有医家综合了两种络病的概念，提出“初病在络”和“久病在络”是疾病病邪深入的一般规律，久病不一定入络，新病也可以入络。在治疗策略上“新病入络”主要选用辛散走表的药，适当添加植物类活血药，剂型多选用散剂汤剂，以求速效；“久病入络”应选用峻猛的活血化瘀的虫类药，剂型多选用丸类药，以求缓慢根治［5］。因此对血管牵张引起的PPCP又当别病邪浅深，分而治之。

新病入络，邪在气分，可法东垣使用风药，佐以清热舒络之品，如当归拈痛汤加减。王阶教授曾以当归拈痛汤治疗PCI术后2个月仍感胸闷胸痛患者，并主张本方疏风清热，化湿和血，是治疗冠心病的有效处方［6-7］。当归拈痛汤中羌活、防风、升麻、葛根，散风胜湿，同时风药开泄善行，浅能达表，深能入络，茵陈、苦参、黄芩清热燥湿，苍术、猪苓、泽泻淡渗利湿，配合人参、当归，内散外达，养血和络。同时张元素指出，本方非治病而设，实为立方之道，故临证时不必拘泥药味，以散络脉之邪为要，临床中常加入木瓜舒筋活络，蚕沙祛风和络，姜黄辛散。

久病入络，邪在血分，叶天士提出辛润通络原则，辛能散邪，润能滋养，与神经性疼痛治疗非常契合。他主张的治疗络病的加减旋覆花汤，临床常用来治疗肋间神经痛，运用治疗冠状动脉血管牵张性疼痛也是可行的。旋覆花汤由旋覆花、茜草、葱白组成，叶天士加入桃仁、柏子仁、当归。《名医别录》谓旋覆花“消胸上痰结、心胁痰水、通血脉”，说明旋覆花在消痰、通脉上确实有其独特的作用。临床实践中可借鉴现代药理研究，把葱白换成薤白，增加木瓜柔筋止痛，丝瓜络化痰通络，降香以理气活血。

2.3 循环障碍性胸痛 如前所述，动脉粥样斑块破裂可导致冠脉微循环障碍，此时患者表现为典型劳力性心绞痛或静息性心绞痛。这一类型的心绞痛往往出现在患者PCI术后的最初3个月，随着自身修复，这一症状逐渐得到缓解。由于这些患者表现为典型的胸痹心痛特征，通常遵循辨证论治的原则，更多以益气活血为主，陈可冀教授创制的冠心2号、王清任的补阳还五汤、张锡纯的补脑振痿汤等方均可加减使用。如患者合并胸阳不振、痰浊闭阻，可联合瓜蒌薤白类方，合并痰热壅滞，可联合小陷胸汤、黄连温胆汤。由于微血管病变被认为与内皮功能不全、炎症反应、血管痉挛等因素有关，故治疗中又常加入乳香、没药、血竭等树脂类药物，以及全蝎、蜈蚣、土鳖虫等解痉搜络类药物。对此医家论述颇多，在此不再赘述。

2.4 管反流性胸痛 胃部疾病和反流性食道炎引起的胸部不适，主要表现为胸闷窒塞，咽喉不利，胸骨烧灼，口中多涎，舌胖淡苔白腻，更多为舌暗滞小有裂纹水滑苔，脉多细弦。此类胸痛并不属于严格意义胸痹心痛的范畴。《金匮要略·胸痹心痛短气并脉证病治》即有“胸痹，胸中气塞短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。胡希恕曾提出两方治疗胸痛时效果不佳，更多应用于胸中气塞，其中茯苓杏仁甘草汤偏于祛水，治疗心下有停水而短气，橘枳姜汤偏于行气，消胀满而治疗胸中气塞。胡老认为两者合方再加人参、白术、茯苓就是茯苓饮，用来治疗胃中有水有饮，多唾涎沫，喉中干燥［8］。通过症状分析可以发现，文中描述为典型的胃食管反流导致的咽喉刺激和胃酸分泌过多，故而治疗胃食管反流等引起的胸闷胸痛常将两者合用为主方，同时可加入旋覆代赭汤降胃止呕，乌贼骨、瓦楞子抑酸。由于胃为多气多血之脏，久病多瘀，且患者合并冠心病，难免血行迟滞，可加入丹参饮、百合乌药汤，或加穿山龙、九香虫等。

综上所述，PPCP属中医胸痹范畴，但由于其独特的病理学特点，治疗宜辨病与辨证相结合，以提高临床疗效。