方祝元教授心悸辨治经验∗

赵 菁 王欣彤 张思奇 朱 嘉 指导 方祝元

（南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

心悸是指心之气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，致心神失养或心神受扰，出现心中悸动不安甚则不能自主的一种病证。按病情轻重分为惊悸和怔忡，因惊而悸谓之惊悸，时作时止，病情较轻；无惊而悸谓之怔忡，发无定时，病情较重。西医学中由各种原因引起的心律失常，如心动过速、心房颤动、病态窦房结综合征等以及心功能不全、心肌炎、一部分神经官能症以心悸为主症者均可参照心悸病辨证论治［1］。方祝元教授为国家中医药管理局岐黄学者，从事中医临床、教学、科研工作30余载，尤对心系疾病见解独到，诊治经验颇丰。笔者有幸聆听方师教诲，获益匪浅，现将其辨析心悸的体会阐述如下，并附验案1则，以资借鉴。

1 病因病机

心悸最早可见于《黄帝内经》，称之“心澹澹大动”“心下鼓”等，如《素问·痹论》记载“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”［2］，指出心痹可见心下鼓，其发病与风寒湿三气杂至相关，并强调外邪为其病因。东汉张仲景在《伤寒杂病论》中谓之“心下悸”“心动悸”“惊悸”，其发病多与痰饮水气、发汗误治及阴亏阳虚相关，并提出相应治法，如“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。宋代严用和认为七情可致心悸，如《济生方·惊悸论治》曰“惊悸者，心虚胆怯之所致也”。元代朱丹溪认为其发病主要与虚及痰相关，虚为气血亏虚，以血虚多见，痰饮日久化火，痰火常兼夹为患，如《丹溪心法·惊悸论治》云“心血一虚，神气不受，此惊悸之所肇端也”。明代张景岳认为心悸多为虚，且为阴精虚损，诚如《景岳全书·怔忡惊恐》言“凡此者，即皆怔忡之类，此证惟阴虚劳损之人乃有之”。清代王清任重视瘀血致病，其在《医林改错》中创血府逐瘀汤治疗心悸。

方师根据各医家见解结合数十载临床经验，认为心悸病因无非外感内伤，病机不离虚实两端，尤应重视外邪致病，而六淫之中，火热毒邪伤心最重。因心火之明，赖心阴相滋，若心中阴亏，则阳气外盛，本于同气相求之理，火毒之邪易凑于心，使火愈炽、阴愈涸，心神不宁，则心悸作。内伤则责之七情、饮食及劳倦，心之气血阴阳失调，以致邪实内生，心无所依，神无所主，心悸乃作。邪实之中，痰瘀最为多见，痰浊、瘀血等有形实邪，阻塞脉道，心神失养而发病，而痰瘀日久化火，痰瘀与火热搏结为患，心神不宁而心悸，加之火盛伤阴，心阴暗耗，以致病情反复缠绵难愈。本虚之中，以阴血亏虚为主，因心主血脉，心藏神，血养神，阴血不足，心神不舍，心悸乃作。且“邪之所凑，其气必虚”，正因本虚，邪实才成，故六淫可致本虚，本虚易受邪扰，痰浊、瘀血既是病理产物，又是心悸的重要病因，临证之时当明辨虚实，分清本末，灵活处之。

2 临证备要

方师认为心悸的诊治应重视整体观念，心悸虽病位在心，但其发病与其他脏腑密不可分，尤其肝脾肾诸脏，治疗时也应兼收并蓄，脏腑同调，其临床擅用双心理论以养血安神之法平心悸，对于火热之证，常用清肠之法以清肠腑之热而泄心火使悸止，上述之法，每每用之，获效甚殊。

2.1 衷中参西，病证结合

方师谓以“心悸”就诊的患者，首先需明确“心悸”是否为独立疾病，还是某个疾病的伴随症状，如真心痛的患者在发病过程中可出现心悸，风温高热不退的患者亦可出现心悸，但上述情况，心悸皆为次症，并非独立疾病，需加以鉴别。动态观察疾病、重视证候病机，对诊断、认识疾病起到关键作用，临床应加以重视。而中医诊断明确后，应当中西相参，结合西医疾病诊断，对整体把控疾病、明确病因病机及处方施治具有积极意义。方师强调，外感所致心悸［3］多属西医学范畴中的病毒性心肌炎，疾病早期热毒侵心，治当以清热解毒、养心安神为主，用银翘散合炙甘草汤治之，此期患者心悸伴有外感热证之候，所犯之邪为热毒，向内可直攻于心，邪毒之所以有机可乘，乃正虚于内，心气失守所致。此时治疗，清热解毒之药当力专效强，才可祛邪攘外，同时需兼顾本虚，培补心之正气，予以安内。随着病情进展，外邪渐祛，正气因御邪耗损加重，内生之邪渐显，如痰浊瘀血阻滞心脉，法当固本为先，辅以祛邪，治以益气养阴，清热活血或化痰通络，方选炙甘草汤合天王补心丹加减。病情至恢复期、缓解期，正气亏损明显，法当培本为要，根据气血阴阳亏虚之别，分而补之。内伤所致之心悸，本虚标实，虚实夹杂者多见，西医学中快速型心律失通常以气阴两虚为本，瘀热搏结为标，治疗上以清热化瘀、益气养阴为大法，缓慢型心律失常以阳气亏虚为本，痰瘀互结为标，治疗上以温阳益气，祛瘀化痰为大法。临证之时，方师根据“急则治标，缓则治本”的原则，提出心悸发作期，常以祛邪为务，缓解期，则以扶正为要。对于临床表现不甚明显的患者，中西疾病相参显得尤为重要，应结合舌苔、脉象，分型辨证，处方治之。

2.2 心为大主，五藏同调

《类经·藏象类》曰“心为一身之君主，禀虚灵而含造化，具一理以应万几，脏腑百骸，惟所是命，聪明智能，莫不由之，故曰神明出焉”［4］。心为“五脏六腑之大主”，为“君主”，有主导统领其他四藏之权，肺为“相傅之官”，肝为“将军之官”，脾为“仓廪之官”，肾为“作强之官”，五藏各司其职，协同运作。方师谓心悸虽为心病，但五藏实为整体，治疗时不可偏废，现将其常用五藏治法概述于下。

2.2.1 温通心阳 心为离火，《素问·金匮真言论》［2］谓之“阳中之阳”，心之阳如丽日当空，阴霾自散，若心阳不振，则阴邪内生，心悸则作。方师言因心阳不振而发心悸者，可有上冲感之典型症状，并常需手按胸前，可伴胸闷、乏力、短气，舌淡红，苔薄白或白腻，脉弦，治当振奋心阳，温通心脉，选桂枝甘草汤加减治之。若病情进展，阳气不振，兼有阴血亏虚，可见心动悸、虚羸少气，舌光少苔或质干而瘦小者，脉结代，则需选炙甘草汤加减，常用药物炙甘草、桂枝、生地黄、阿胶、麦冬等，此类型常见于患心律失常日久患者。若为因虚致实，出现痰浊、瘀血之证，可酌情加用通阳化痰、活血化瘀之品，如薤白、石菖蒲、郁金等。炙甘草汤出自《伤寒论》之“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”［5］，方中炙甘草为君药，其主要成分甘草酸与黄酮类物质能对抗乙酰胆碱，阻止动脉硬化进展，增强心肌抗缺血的活性，且药理作用与炙甘草药量呈正相关［6］，因而方师临床用此方时炙甘草可用至10 g，酌情与生甘草同用。

2.2.2 交通心肾 肾为坎水，心肾相交，坎离相济，则人身之水火相合，温煦之气敷布周身，若肾水过寒、上凌心火，或肾水不足，心火过亢，皆可导致心神被扰，发为心悸。前者属于阴证，患者可伴畏寒肢冷、腰酸乏力，舌淡胖苔薄白或腻，脉沉弦，并常兼有痰饮、瘀血之证候，治当温通心脉，振奋肾阳，常选真武汤加减或金匮肾气丸加减，常用药物有附子、桂枝、肉桂、茯苓、白术等；后者属于阳证，可伴有心烦失眠、手足心热，舌红少苔，脉细数，常兼有痰热之证候，治当清火养心，滋阴益肾，可选天王补心丹或黄连阿胶汤加减，常用药物熟地黄、生地黄、阿胶、麦冬、百合等。方师言肾为先天之本，内藏精气，临床常以补为主，用熟地黄、山茱萸肉及山药以滋补肝肾，取六味地黄丸三补之义。

2.2.3 养心健脾 脾为坤土，后天之本，水谷精微入胃，经坤土之输布，化生气血津液，供养脏腑，心亦受之，且土为火之子，子虚可盗母气，故饮食劳倦伤脾，则气血生化乏源，心失所养，发为心悸，患者可伴有面色萎黄、纳差乏力，舌淡红、苔薄白，脉细缓，治当养心健脾，益气和血，临证可选归脾丸加减，常用药物有黄芪、当归、党参、白术、甘草等。若脾虚日久，痰浊内生，甚则郁而化火，挟痰上扰心神，以致心悸频作，可伴有面赤失眠、纳呆呕恶、虚烦不宁，舌红苔白腻或微黄，脉弦滑或滑数，治当理气化痰、清热化湿，常用黄连温胆汤加减，常用药物有黄连、法半夏、竹茹、茯苓、枳实、陈皮等。患者若平素胆小，心悸易因情绪不稳而发，方师常应用温胆汤加减，以使悸止。

2.2.4 补益心肺 肺为兑金，脏之长也［7］，为水之上源，功主气，朝百脉，与心同位上焦，共主血脉运行，若肺气不降，则血脉不行，若心火不旺，水饮则停，凌心犯肺，心气失守，可发为心悸，诚如成无己在《伤寒明理论·悸》中所言“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水即内停，心不自安，则为悸也”［8］。此类型患者可伴有咳嗽咯痰、胸闷气喘，舌淡红苔薄白，脉涩或弦，治当补益心肺，温阳化饮，以苓桂术甘汤加减治之，常用药物有茯苓、桂枝、白术、甘草、黄芪等。

2.2.5 宁心疏肝 肝为震木，类东方春生之象，体阴而用阳，内藏血，为心火之母，风木急则心火散。若肝失疏泄，则气机失常，气滞血瘀，心脉不畅，甚则肝木化火，母病及子，心火上亢而发病，可伴有急躁易怒、胸胁胀痛，舌红苔薄白，脉涩或弦数，治当疏肝理气、宁心通络，方选柴胡疏肝散或丹栀逍遥丸加减，常用药物有柴胡、香附、当归、白芍、赤芍、川芎、牡丹皮等。方师治疗心肝火旺所致之心悸喜用钩藤，源自国医大师夏桂成教授“心-肾-子宫轴”学术观点，心肾不交本质是心肾之间阴阳、水火的动态平衡失调［9］。方师将该理论转化运用到心悸病治疗中，认为肝为肾之子，亦为心之母，其气主升，可启达在下之肾水上交在上之心火，使南北交通。若肝木失养，肝风内动，携雷火上扰心神，使心神不宁，心悸频作，此时治疗重点在肝，清肝即可宁心、息风则可安神，钩藤［10］息风之时可镇降肝火，为治疗此证型心悸之要药。现代药理学研究表明［11］，钩藤主要成分钩藤碱能抑制瞬间外向K+电流及抑制延迟整流K+的通道，并能延长心电图的P-R、Q-T间期以及增宽QRS波，证明钩藤在抗心律失常方面的作用。

“此保心者，当填之以坎，而和之以坤者”［12］，方师谓心悸之治，亦不离此理，治在心，但不止于心。本虚者，五藏气血阴阳同调，邪实者，根据邪实性质不同祛之，对于病久正虚邪恋者，标本同治，扶正祛邪共用。

2.3 双心并治，和血安神

《素问·灵兰秘典论》云“心者，君主之官也，神明出焉……故主明则下安，主不明则十二官危”［2］。心之功，如君主，有主宰之权，对一身之脏腑气机、神志活动起决定作用，方师经过临证总结，认为中医之“双心”可理解为“君主之心”和“神明之心”，具体体现在心主血脉和心主神明两方面，此二心异常是心悸发病的重要原因，也是治疗本病的关键，其倡导双心并治，以“和血法”治“君主之心”调和血脉，用“安神法”治“神明之心”安定心神［13］。

和血法具体可分为养血、活血、破血，养血可分补气生血、填精补血，常选血肉有情之品，药如黄芪、当归、熟地黄、阿胶、鹿角胶等；活血主要为活血化瘀，药如丹参、桃仁、牡丹皮、三七等；破血主要为破血逐瘀，适用于瘀血明显，正气尚可的患者，必要时可选虫类药，如莪术、苏木、水蛭、土鳖虫等。

安神法对于因情志诱发心悸的患者而言，十分重要。心悸患者，多伴有情志不舒或夜寐欠佳，上述种种可诱发心悸，加重病情，故处方之时佐以安神定志、调达气机之品，可起桴鼓之效，方师常用安神药，如柏子仁、酸枣仁、五味子、茯神、远志、龙骨、磁石等，酸枣仁及柏子仁常用至20 g以上；常用理气药有柴胡、香附、青皮、木香等。

3 心肠相合，表里同治

中医基础理论认为“心与小肠相表里”，《灵枢经·本输》中指出“心合小肠，小肠者，受盛之腑”［14］。而现代医学［15］亦证实肠道菌群与心血管疾病相关，肠道微生态失衡可产生大量内毒素和炎症因子，上述内毒素、致炎因子可引起高脂血症、高血压等心血管疾病，从而引起心悸。因此方师重视清肠化湿之法在心悸治疗中的应用，尤其适用于兼有湿热证的患者，言“心火可从小肠出”，取“导赤散”之义，其常用清肠化湿药有蒲公英、马齿苋，而方师用药强调量效关系，对于早搏频发的此类患者，黄连可选用到10 g，以冀重拳猛击，可收奇功。

4 验案举隅

患某，男性，23岁，因“心悸间作2月余”就诊，于2012年1月31日初诊。患者自诉2011年11月中旬，因发热腹泻1 d后而感心慌胸闷，于外院就诊，查心电图示“心动过速”，血沉升高，EB病毒IgG（+），诊断为“病毒性心肌炎”，予以抗病毒、营养心肌、控制心率等治疗，半月后症状逐渐缓解，但心慌胸闷反复发作，多次查心电图提示窦性心动过速、室性早搏或ST-T轻度异常改变，刻下：患者心慌胸闷时有发作，劳累后明显，无胸痛，身倦乏力，面色少华，潮热汗出，夜寐欠佳，小便黄赤，大便正常，舌质红，花剥苔，脉细数。查体：血压115/75 mmHg；心率106次/min，律尚齐。诊断：心悸病（热毒侵心，心神失养）。治法：清热解毒，养心复脉。处方：金银花30 g，连翘20 g，苦参10 g，黄连3 g，板蓝根20 g，淡竹叶10 g，玄参15 g，生地黄15 g，麦冬10 g，莲子心5 g。7剂，水煎服，早晚各1次。二诊2012年2月7日：心慌胸闷明显改善，潮热不显，夜能入睡，舌苔少津，脉弦细。更方为西洋参6 g，麦冬15 g，五味子6 g，苦参6 g，玉竹10 g，黄连2 g，丹参10 g，秦艽10 g，竹叶6 g。28剂水煎，早晚各1次。三诊（2012年3月6日）：心慌胸闷不显，情绪紧张时偶有发作，舌质淡红，少苔，脉弦细。处方：清热养心颗粒（院内制剂由金银花、黄连、黄精、百合、山豆根、甘草等组成），每次10 g，每日3次，口服。连服28 d，病情痊愈，随访1年未复发。

按语：本案首诊结合患者症状、病史以及体征，诊断心悸病，辨证属热毒侵心，患者虽发病日久，但仍有潮热，表明热毒未清，抓住病情之机，治疗以清热解毒攻邪为主，兼以益气养阴扶正，药后热退，心慌、胸闷明显减轻，早搏基本控制，表明热毒渐退。二诊热毒减轻，气阴耗损明显，故调方为益气养阴为主，兼以清心解毒，调理月余症状基本缓解，但病毒性心肌炎大多数病程迁延难愈，病情易反复，需要长期用药治疗，故三诊后给予具有清热解毒、养心安神的清热养心颗粒以巩固疗效。病毒性心肌炎的中医治疗首分虚实，虚证分别予以补气养血、滋阴、温阳，实证应清热祛火、祛痰、化饮、行瘀。其次分期，初期邪毒较盛，予以清热解毒祛邪为主，中末期邪祛正虚，扶正为先。可根据患者所处阶段，选用具有抗心律失常作用的中药，如苦参、甘松、红花等［16］，若患者伴有腹泻等湿热搏结肠道之症，可选用清肠化湿之品，选用上述药物当辨证型，同时注意药物副反应，如苦参乃苦寒之品，过用可败胃气。

5 结语

心悸为临床常见疾病，亦为疑难病症，见于西医学中心律失常、冠心病、心功能不全、心肌炎及神经官能症等疾病。西医治疗主要有药物控制、射频消融术及起搏器植入治疗等，疗效确切，但存在药物治疗的副作用、电生理治疗的禁忌证及并发症、疾病易复发等问题，中医治疗具有副作用少、控制再发、提高生活质量等优势。方师临证治疗此病，善于辨机，根据邪正盛衰之势，分阶段应机处方，待病情平稳，以丸散剂培补正气，以期病愈。