局部皮瓣在面部皮肤手术缺损修复中的作用研究

陈胜津 黄辉强 陈丽芬

面部皮肤缺损多由外伤、各种皮肤病损所致,严重影响颜面美观。由于头面部是体现人体美观的重点部位,解剖结构及功能极为重要,其美观、形态、功能等对个人的外观、心理均有重要影响［1］。因此,如何修复缺损的面部皮肤及软组织至关重要。若修复效果不理想,可导致切口愈合不良、外形畸形等,造成局部组织牵拉变形,给面部功能及外观均有十分不利影响。近年来,局部皮瓣在面部皮肤缺损修复中的应用越来越广泛。外科医师可根据创面部位、缺损大小及深度、重要结构暴露的程度等制定个体化的皮瓣修复方案,尽可能减少对供区的损伤,综合考虑受损区域的形态、功能,最大限度恢复面部的外观及功能［2］。局部皮瓣修复面部皮肤缺损操作简单,可直接转移并修复,无需切断蒂部,且局部皮瓣的颜色、质地与面部皮肤相近,有助于获得较为满意的美观效果［3］。本研究进一步分析局部皮瓣在面部皮肤手术缺损修复中的作用,现具体汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010 年1 月～2020 年1 月在本院耳鼻咽喉头颈外科治疗的103 例面部皮肤缺损患者的临床资料。其中男42 例,女61 例；年龄18～76 岁,平均年龄(40.6±11.8)岁；缺损面积2.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×7.0 cm；均行局部皮瓣Ⅰ期修复术,其中恶性肿瘤术后2 年后追综无复发；皮肤缺损部位：头部19 例,颊部16 例,鼻部14 例,耳前瘘管10 例,额颞部17 例,眼周14 例,唇周13 例；皮肤缺损原因,基底细胞癌23 例,鳞状细胞癌8 例,色素痣32 例,皮脂腺痣21 例,乳头状瘤19 例；皮瓣类型中,旋转皮瓣25 例,推进皮瓣31 例,菱形皮瓣17 例,A-T 皮瓣12 例,风筝皮瓣10 例,楔形皮瓣8 例。

1.2 方法 ①术前处理。常规术前准备,明确有无血管、神经、骨骼等深层组织损伤,排除不适合手术的情况,局部拍照。清理污染的创面,清除残留异物,对于出血较多者进行止血、输血、补液等对症处理［4］。向患者及家属讲明手术过程、术后注意事项、可达到的效果、可能出现的并发症等,取得其理解,全部签署手术知情同意书。②手术方法。采用局部浸润麻醉或全身麻醉,根据皮损范围、大小、深度、周围组织情况等选择合适的局部皮瓣进行Ⅰ期修复。皮瓣设计方式较多,如菱形皮瓣、A-T 皮瓣、旋转皮瓣、推进皮瓣等。旋转皮瓣一般为三角皮瓣,沿设计好的切口线切开皮肤,分离到皮下脂肪层,顺时针或逆时针的方向旋转一定的角度,覆盖至缺损部位,分层缝合,将供区缺损直接拉拢缝合。推进皮瓣以V-Y 推进皮瓣为主,在缺损部位设计V 形切口,形成深部的三角形皮瓣,将皮瓣推进到预定位置后缝合呈Y 型［5］。常所取皮瓣要比创面略大,各种皮瓣均需在无张力状态下、对合良好后分层缝合,用5-0 可吸收缝线间断缝合皮下组织,固定皮瓣,7-0 泰科线间断缝合皮肤,适当加压包扎,确保修复后呈现良好美容的效果［6］。视情况决定是否留置引流管,术后隔天换药1 次,术区涂抹生长因子,观察皮瓣血运情况,术后3 d 内应用抗生素预防感染,一般7～10 d 拆线,之后使用预防瘢痕增生药物3～6 个月。

1.3 观察指标 术后7 d 观察有无皮瓣坏死以及切口愈合情况,是否为Ⅰ期愈合；术后随访6 个月～1 年,统计切口愈合情况,观察周围组织有无牵拉及变形；统计美容效果满意度,分为非常满意、满意、不满意三个指标。

2 结果

103 例患者中100 例创面Ⅰ期愈合；1 例出现皮瓣远端发黑坏死,经换药后愈合；1 例皮瓣切口感染化脓,经Ⅱ期植皮关闭创面后愈合；1 例切口愈合后外形畸形,经二次手术修整后痊愈。103 例患者均获得随访,101 例皮瓣颜色与周围皮肤色泽差异不明显,眉毛、眼睑、鼻部及口角等部位无牵拉畸形,修复处的皮肤平整,色泽自然,与周围皮肤协调；2 例局部切口愈合效果一般,存在一定牵拉畸形；总体满意度上,101 例患者自觉外形轮廓及面部视觉效果较为满意,2 例自觉切口线较长,能明显分辨出切口,不太满意。

3 讨论

近年来,随着社会环境的不断变化,面部皮肤缺损的发生率逐年升高,主要与基底细胞癌、色素痣等皮肤疾病有关,若未得到及时有效的治疗,可遗留明显瘢痕,损伤颜面部美观,甚至导致局部畸形［7］。尤其是头面部本身可借助的组织量不多,五官邻近组织轻度牵拉即可造成面部器官移位和变形。加之现代社会人们对于颜面美观度的要求较高,对面部皮肤缺损的修复要求也越来越高。因此,选择适宜的修复方法极为重要。

面部皮肤及软组织缺损的修复应遵循头面部美学原则,一般临床根据缺损情况,选择直接缝合、皮片移植、局部皮瓣、皮肤扩张器技术等方法进行修复。直接缝合适用于缺损较小、局部皮肤松弛的创面［8］。皮片移植法在缺损面积较大的患者中应用较多,其取材方便,操作简便,但皮片成活条件要求较高,需要适度加压、制动,且恢复后与周围皮肤存在色差,容易出现色素沉着,此外供皮区也会遗留瘢痕,术后整体效果不能令人满意［9］。游离皮瓣对技术要求较高,需要借助显微器械以及高超的操作技术,在基层开展难度较大。因此,从美学角度上出发,利用头面部附近皮肤组织,行局部皮瓣修复,是头面部软组织缺损最适宜的手术方法。

局部皮瓣在色泽、质地上均与缺损区几乎一致,修复后可获得良好的头面部美观修复效果,且手术操作较为简单,手术时间短,可一次完成修复,局部皮瓣蒂部自带血运,转移后皮瓣成活率高,同时皮瓣的设计方法灵活,可根据皮损的部位、大小、深度等选择个体化的皮瓣进行修复,有助于提升术后愈合效果,更适用于头面部等对外部美观和功能恢复要求较高的部位的创面修复［10］。本研究中,103 例患者有100 例创面Ⅰ期愈合,101 例切口线不明显,切口愈合效果及美观度较好,2 例局部切口愈合效果一般,存在一定牵拉畸形；总体有101 例满意,2 例不满意。说明局部皮瓣在面部皮损修复中获得了较好的修复效果和美容效果,整体疗效可靠,3 例未Ⅰ期愈合的患者经对症处理后也完全愈合,均无切口愈合不良、外形畸形等情况发生。

皮瓣设计是局部皮瓣修复的重要环节,因此应注意以下几点：①术前充分评估皮损周围是否有充足组织来修复缺损,考虑继发缺损是否会影响周围组织器官,预先设计好手术切口及皮瓣形状；②选择皮肤松弛、颜色、质地与缺损区相近的供区,争取以最小的创伤达到最大的临床获益,促进缺损区功能及外观的恢复［11］；③设计切口尽量顺应头面部皮肤皮纹、皱纹等,辅助切口多选择在发际线、上下睑缘、耳前缘、皮肤黏膜交界处等相对隐蔽的部位,减少或避免五官解剖结构的移位；④尽可能顺血管走形,掌握好分离层面,确保皮下蒂部要足够宽,避免蒂部张力过大或严重扭曲；⑤头面部皮肤组织血供丰富,故皮瓣长宽比例应超过其他位置,达1∶1～1.5∶1,皮瓣面积应超过缺损面积的10%～15%,并根据皮瓣旋转角度适当增加皮瓣长度,以减少皮瓣缝合张力［12］；⑥皮瓣推进或旋转时易造成蒂部皮肤“猫耳”畸形,应进行适当处理；⑦修复创面时应精细缝合,遵循简单与美学的原则,尽量避免增加辅助切口；⑧术后适度加压包扎,消除死腔,防止皮下血肿形成。

临床应注意影响皮瓣愈合的因素,避免术区感染、缝合时张力过大、切口水肿、创面积血积液以及合并糖尿病、高血压、接受激素、放化疗等治疗,均可导致皮瓣愈合不佳。本研究中,出现1 例皮瓣远端发黑坏死,1 例皮瓣切口感染化脓。局部皮瓣坏死与皮肤缺损创面较大、缝合使局部有一定张力,导致皮瓣远端回流不通畅,皮瓣局部坏死。而皮瓣切口感染化脓的缺损位于耳后乳突区,原缺损处距离发际线较近,卫生状况不佳,术后换药未完全清洁消毒,导致感染。因此,临床应重视术后换药工作,严格无菌操作,注意换药细节,力求减少感染、皮瓣坏死等并发症发生,提高皮瓣修复效果。

综上所述,局部皮瓣在面部皮肤手术缺损修复中的作用确切,取材方便,操作简单,皮瓣设计灵活,皮瓣成活率高,修复及美容效果好,临床可根据皮损的情况选择个体化的皮瓣修复方式,值得临床推广应用。