经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗良性前列腺增生42 例临床疗效分析

周国云 胡可 诸葛文嵩 蒋志再 王伟 孙伟豪

BPH 在老年男性中发病率高,＞60 岁人群发病率可达50%以上,80 岁时高达83%［1］。随着社会人口老龄化的不断加剧,该病的发病率呈现出逐年升高的趋势,是导致男性排尿障碍的主要原因之一,男性急性尿潴留病因中44%是由BPH 引起的［2］。导致中老年男性排尿障碍的最为常见的良性疾病。经尿道前列腺电切术(TURP)一直是治疗BPH 的标准术式［3］,但对合并心脑血管疾病的老年患者仍有一定的危险性,且术中及术后出血、电切综合征、栓塞事件等并发症时有发生,因此寻找一种更加微创、有效、安全的术式很有必要。此外,目前所有术式均为切除增生腺体组织,对于欲保留前列腺器官的患者无公认的有效手段。经尿道柱状水囊前列腺扩开术(transurethral columnar balloon dilation of the prostate,TUCBDP)是近年来出现的一种治疗BPH 的新技术,保留腺体,手术时间更短,安全性更高［4］。本科与金华市中医院泌尿外科于2017 年9 月～2020 年2 月共行TUCBDP 术42 例,术后效果尚满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析42 例BPH 患者的临床资料,患者年龄34～87 岁,平均年龄(64.2±10.1)岁。尿频、排尿困难病史0.4～12 年,平均病史(3.1±3.0)年。术前超声检查测量前列腺体积32～146 ml,平均体积(36±36.6)ml；IPSS评分16～32分,平均IPSS评分(16.5±7.8) 分；Qmax 2.1～9.3 ml/s,平均Qmax(7.2±1.8)ml/s；QOL 评分4～6 分,平均QOL 评分(5.2±0.8)分；RUV 38～680 ml,平均RUV(80.2±37.9)ml；勃起功能障碍13 例,逆行射精2 例。急性尿潴留病史13 例,合并膀胱结石9 例,继发上尿路肾积水6 例,高血压21 例,糖尿病14 例,脑梗死后遗症3 例。入院后常规化验检查,内科疾病请相关科室会诊处理,术前麻醉科会诊。

1.2 方法 硬膜外麻醉或全身麻醉(全麻)下,取膀胱截石位,常规消毒铺巾,电切镜观察前列腺大小,了解膀胱有无肿瘤等病变。膀胱内留置斑马导丝,膀胱内保留液体约300 ml,退出电切镜。根据前列腺大小往膀胱内插入合适型号的扩裂导管(北京优尼康通医疗科技有限公司,京械注准20152661015)：前列腺＜30 g选FHG-38B,30～50 g选FHG-39B,50～80 g选FHG-40B,80～110 g 选FHG-41B,110～150 g 选FHG-42B,＞150 g选FHG-42C。拉出导管使定位突在前列腺尖部,继续往外拉导管0.5～0.8 cm 使定位突在外括约肌内,再继续往外拉导管0.5～0.8 cm 使定位突通过外括约肌,此时手指有明显的脱空感,固定导管不动,直肠内的食指和拇指对捏,拇指在会阴部触及定位突后,内囊注水牵拉导管,外囊注水达3.5～4.0 大气压维持3～5 min。内外囊放水,拔出扩裂导管。下腹按压观察排尿情况。电切镜观察扩开效果及创面止血,若扩开不充分则重复扩开。Ellik 冲洗出膀胱内的凝血块,留置三腔气囊导尿管,囊内注水40～50 ml,膀胱持续冲洗。术后常规使用抗生素预防感染,术后5～7 d 拔导尿管,自行排尿。

1.3 观察指标及判定标准 记录手术时间、术前和术后当天血红蛋白浓度、术后留置尿管时间、术后住院时间及并发症发生情况。术后3 个月复查Qmax、IPSS、QOL、RUV。比较术后6 个月与术前性功能,观察勃起功能障碍及逆行射精情况,采用勃起功能国际问卷评分(IIEF-5)评估勃起功能障碍［5］：①0～18 分：确认障碍；②19～21 分：部分障碍；③＞21 分：无障碍。勃起功能障碍=确诊障碍+部分障碍,采用射精功能问卷评估逆行射精病例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

42 例患者手术均顺利完成,37 例一次扩开,5 例经二次扩开；12 点扩开36 例,12 点、6 点同时扩开6 例。手术时间21～46 min,平均手术时间(32.0±16.0)min。术后留置导尿管时间4～6 d,平均留置导尿管时间(4.1±1.8)d。术后住院时间为6～8 d,平均住院时间(5.6±1.6)d。未发生明显出血,无输血病例。术后尿失禁4 例(9.52%),2 个月内尿失禁症状消失,排尿通畅。手术前血红蛋白浓度为(122.0±2.8)g/L,手术后血红蛋白浓度为(120.7±3.6)g/L,比较差异无统计学意义(P＞0.05)。术后3 个月,IPSS 评分由术前(16.5±7.8)分降至术后(6.2±2.3)分,Qmax 由术前 (7.2±1.8)ml/s 增至(33.4±11.7)ml/s,QOL 评分由术前(5.2±0.8)分降至术后(1.5±0.7)分,RUV 由术前(80.2±37.9)ml 减少至术后(13.2±2.3)ml；手术前后IPSS 评分、Qmax、QOL评分、RUV 比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后6 个月,勃起功能障碍15 例,逆行射精3 例,与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

前列腺是位于膀胱颈外围绕后尿道周围生长的副性腺器官。它是人体器官中罕有的随年龄增长而体积不断增大的器官。前列腺有完整的包膜,且随着年龄的增长,增生组织由尿道腺体部位向周边生长,把前列腺体挤向原有包膜,逐渐形成所谓“外科包膜”,增加了原有包膜的厚度。因此前列腺包膜不是随年龄增长变得薄弱而是变得更加强韧,使增生腺体被牢牢地禁锢在包膜内,致使腺体的增生部分在尿道周围形成压力,直接影响到尿路的通畅［6］。

随着科技的发展,微创技术的推广,前列腺增生手术治疗效果肯定,但目前的手术治疗方法仍均存在技术复杂,需要有经验的专科医师完成的缺点,且手术设备昂贵,更难以在基层医院推广。再者,现有的手术都集中在前列腺包膜内,为治疗增加难度,治疗后症状复发也难以避免。TUCBDP 术是以郭应禄院士为首的医务工作者经过多年的不断实践和探索,打破在前列腺包膜内进行治疗的传统概念,将包膜完全裂开,解除对腺体的束缚从而消除对尿道的压力；同时使两侧叶腺体张开,使尿路宽敞,巧妙地利用周围组织、血管和出血块填充在两侧叶腺体边缘与球囊上缘间的空隙内,形成“组织垫”,在拔管后组织垫会阻挡侧叶腺体闭合,从而达到长期排尿通畅的治疗效果,是一项安全、有效、简便、微创的新方法［7］。

本研究42 例患者均扩开成功,术中扩开二次的有5 例患者,与第一次扩开时定位突未到位有关。12 点扩开36 例,12 点、6 点同时扩开6 例。术后患者的IPSS 评分、QOL 评分、RUV 均较术前明显降低,Qmax较术前明显增加,差异有统计学意义(P＜0.05)；表明患者的下尿路梗阻症状有效缓解。术中术后无输血病例。术后尿失禁4 例(9.52%),与侯淑均等［8］研究结果一致,为扩开时柱状水囊扩开损伤外括约肌所致。本组中无永久性尿失禁病例发生。研究发现BPH 患者的性功能障碍的严重程度与下尿路梗阻症状的严重程度呈正相关,所以BPH 患者的勃起及射精障碍的情况比较普遍［9］。42 例患者术后6 个月,勃起功能障碍及逆行射精情况与术前比较,差异无统计学意义(P＞0.05),与扩开术为“冷兵器”手术、无热损伤、保留腺体等有关。由于手术创伤小、操作简单手术时间短、术后恢复快,从而获得更高的安全性［10］。本组中无死亡病例。

作者对TUCBDP 术临床实践分析如下。①中叶增生明显的BPH 患者,扩开术的同时予以电切镜中叶切除。②插入扩裂导管前予以电切镜观察前列腺大小,选择合适的扩开导管,同时排除膀胱内病变。③插入扩裂导管前尿道膀胱留置斑马导丝以引导导管的插入,术中要用润滑剂充分润滑尿道及扩裂导管。④定位突定位分二步法：尿道膜部为尿道穿过尿生殖膈的部分,长约1.5 cm,其周围有尿道膜部括约肌环绕,该肌为横纹肌,有控制排尿的作用,又称尿道外括约肌［11］。术者左食指插入肛门顶起前列腺,将导管插入膀胱,慢慢往外拉导管把定位突固定于前列腺尖部。接下来第一步：往外拉导管0.5～0.8 cm,此时定位突位于外括约肌内；第二步：继续往外拉导管0.5～0.8 cm,此时定位突跨过外括约肌手指有脱空感。然后将导管往内轻轻的推一下使定位突贴于外括约肌下缘,左拇指能在肛门上方会阴部扪及定位突,食指在前列腺尖部到拇指定位突的距离在1.0～1.5 cm。如在会阴部扪不到定位突则扩开不充分,需再次定位扩开。⑤外囊注水压力达到3.5～4.0 个大气压以保证扩开效果,牵引导管时导管与会阴部的角度为45°左右以减少对尿道的损伤。⑥前列腺扩开后需要常规电切镜观察扩开效果及创面止血。如观察到精阜完整则术后不会发生尿失禁。如扩开不充分需要再次置管扩开。尿道膀胱留置斑马导丝,沿斑马导丝留置三腔气囊导尿管,尽量勿系扎纱布条在尿道外口结扎于导尿管上,避免术后尿道外口狭窄,如果必须系扎的话要在尿道外口与纱布条之间垫凡士林纱布,可预防术后尿道外口狭窄［7］。

综上所述,TUCBDP 术是一种治疗BPH 的微创新技术,具有创伤小、手术简单易掌握、临床疗效确切、术后并发症少、安全性高等优点,是治疗BPH 患者排尿障碍的有效方法,是不愿切除前列腺或要求保留性功能患者的理想选择,值得在临床上推广应用。