激光光凝联合玻璃体内注射雷珠单抗治疗早产儿视网膜病变的效果

童林利 林春堤 林琳 吕月娥 熊永强

ROP 是一种常发于孕周在36 周以下低出生体重、长时间吸氧早产儿中的视网膜血管性病变,其发病原因主要是由未完全血管化的视网膜对氧产生血管收缩和血管增殖而导致,是目前各国学龄前儿童致盲的高危因素。既往有关治疗ROP 的方法主要为激光光凝、冷冻等,虽上述方法具有较好的临床表现,但在治疗过程中容易对患儿视网膜周遭血管造成一定损伤,造成病变不能完全消退的情况,从而引发患儿出现近视或散光的症状［1］。有研究发现抗血管内皮生长因子药物可以通过抑制抗血管内皮生长因子过度表达而控制眼内新生血管增生,将该药物用于激光光凝等治疗中可有效降低视网膜血管的破坏［2］。为证明上述论点,本次研究将激光光凝联合玻璃体内注射雷珠单抗用于ROP 患儿的治疗中,并对其临床疗效进行研究和分析,研究的方法和结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2019 年11 月收治的ROP 患儿125 例,应用计算机数字随机排序的方式将其分为对照组(62 例,124 眼)和研究组(63 例,126 眼)。对照组,男38 例,女24 例；出生胎龄28～35 周,平均出生胎龄(30.5±2.3)周；出生体质量982～1856 g,平均出生体质量(1324.8±325.6)g。研究组,男40 例,女23 例；出生胎龄27～35 周,平均出生胎龄(30.2±2.5)周；出生体质量979～1852 g,平均出生体质量(1321.3±328.2)g。两组患儿的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本次临床研究符合赫尔辛基宣言,并已通过医院伦理委员会审核并批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①入组患儿经诊断均符合《中国早产儿视网膜病变筛查指南(2014 版)》有关ROP 的诊断标准；②入组患儿视网膜病变位置在Ⅰ区和(或)Ⅱ区；③入组患儿视网膜周边区域无血管发育；④入组患儿均为双眼视网膜病变；⑤入组患儿家长均知晓本次研究内容并已签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①存在严重心脑血管疾病、肝肾等脏器功能异常、凝血障碍疾病的患儿；②视网膜病变位置＞Ⅲ期的患儿；③一般资料缺失或中途退出者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 患儿采取激光光凝治疗,该方法的具体操作如下：治疗前给予患儿全身麻醉,完成麻醉后使用“复方托吡卡胺”眼药水对其进行散瞳,并对患眼及其周围进行消毒,在巩膜顶压器与间接眼底镜下实施,并使用眼科半导体激光光凝机(SUPRA 810)展开激光手术治疗,激光爆破时间0.25 s,间隔时间0.30 s,能量范围90～120 mW；完成上述操作后,对患儿的视网膜进行检查,以保证患儿视网膜周遭血管组织未出现损伤,最后利用妥布霉素地塞米松眼膏在患儿的眼结膜囊处进行涂抹,连续涂抹5～7 d。

1.3.2 研究组 患儿在激光光凝治疗的基础上采取玻璃体内注射雷珠单抗治疗,治疗方式为：在开展激光光凝治疗前对患儿进行手术室常规消毒患眼,铺巾,采用5 g/L 盐酸丙美卡因滴眼液进行表面麻醉,应用开睑器开睑同时使用1 g/L 碘伏溶液冲洗结膜囊,于颞下方角膜缘后约1.3 mm 位置处垂直球壁进针,直达患儿玻璃体内后注射10 g/L 雷珠单抗0.025 ml(含雷珠单抗0.25 mg),注射完毕后间接眼底镜观察视网膜动脉灌注情况,并在结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏包眼,术后1 d 给予妥布霉素滴眼液开放滴眼,4 次/d,连续5 d,间接眼底镜常规检查,未出现眼内炎、眼压升高、玻璃体积血等情况。

1.4 观察指标及判定标准 治疗后随访1 年,比较两组患儿的治疗效果、近视及散光发生率。

1.4.1 治疗效果 统计患儿患眼的改善情况,包括显效、有效和无效3 项。若治疗后患儿患眼视网膜周围血管迂曲几乎消失,嵴大面积消退且无新生嵴,并未发现视网膜出血,则判定为显效；若治疗后患儿患眼视网膜周围血管迂曲减轻,嵴出现部分消退且无新生嵴,视网膜少量出血,则判定为有效；若治疗后患儿患眼视网膜纤维膜增生严重,结构不稳甚至出现牵引视网膜部分或全视网膜脱离的情况,则判定为无效。总有效率=(显效+有效)/总眼数×100%。

1.4.2 近视及散光发生率 患儿的近视和散光情况在随访屈光检查时采用电脑自动验光仪进行分析,检查时散大瞳孔,以等量有效球镜(SE)为结果进行观察,散光采用远视散光形式表示,SE=球镜度数+1/2 散光度数,SE≥-0.50 D 为近视,SE≥-5.00 D 为高度近视；散光度数≥0.50 D为散光,散光度数≥3.00 D为高度散光。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的治疗效果对比 研究组患儿治疗后显效81 眼,有效39 眼,无效6 眼,治疗总有效率为95.24%(120/126)；对照组患儿治疗后显效67 眼,有效41 眼,无效16 眼,治疗总有效率为87.10%(108/124)。研究组患儿的治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患儿的近视发生率对比 研究组患儿中,经屈光检查诊断近视29 眼(23.02%),高度近视7 眼(5.56%)；对照组患儿中,经屈光检查诊断近视53 眼(42.74%),高度近视18 眼(14.52%)。研究组患儿的近视和高度近视发生率均低于对照组,差异有统计学意义(χ2=11.033、5.576,P=0.001、0.018＜0.05)。

2.3 两组患儿的散光发生率对比 研究组患儿中,经屈光检查诊断散光33 眼(26.19%),高度散光10 眼(7.94%)；对照组患儿中,经屈光检查诊断散光58 眼(46.77%),高度散光22 眼(17.74%)；研究组患儿的散光和高度散光发生率均低于对照组,差异有统计学意义(χ2=11.438、5.383,P=0.001、0.020＜0.05)。

3 讨论

通过专家们对ROP 进行病理分析后可知,造成患儿视网膜周边血管病变及增生的高危因素是缺氧诱导,与抑制抗血管内皮生长因子的生成存在一定联系,当前研究认为,该生长因子是启动和增生新生血管最重要、最有效的细胞因子,它能够与血管内皮细胞表面受体进行反应,促进血管内皮细胞的分化、增殖、迁移以及血管管腔的形成,同时还能够起到维持新生血管功能的作用。由于早产儿在出生后其视网膜组织的含氧量相对较高,使抗血管内皮生长因子增殖活性不佳,随着早产儿眼部的生长,无灌注区的含氧量会逐渐降低,抗血管内皮生长因子开始活性化,并最终刺激交界区病理新生血管形成［3-5］。ROP 则是由于抗血管内皮生长因子过度表现而造成的视网膜周边血管异常增生所致,因此治疗方法主要是抑制新血管增生,并降低已出现血管的活性［6］。

既往治疗ROP 常用激光光凝等方式,该技术通过破坏视网膜的无血管区,减少视网膜的代谢需氧量,消除视网膜中缺血的症状,抑制新生血管的发生发展,从而预防ROP 的生成。但在实际使用中,该治疗技术会导致分界处视网膜血管无法向周边发育,可能会对患儿造成不可逆的视网膜损伤,引发视野缺损、高度近视、散光等并发症,不利于未来患儿眼部的发展［7］。雷珠单抗是一种单克隆抗体片段,属于一种血管生成抑制剂,其能有效抑制抗血管内皮生长因子在视网膜周围的表达,减少视网膜处血管的病态增生,同时能够确保已生成的血管生长、发育、创伤修复甚至是再生［8,9］。通过将雷珠单抗用于激光光凝治疗前,能够确保患儿血管的安全,以防在进行光凝治疗时误伤患儿视网膜周遭血管,从而保证了光凝治疗的可行性和安全性,并降低了因光凝治疗不当引发的后续严重并发症［10］。本次研究结果显示,研究组患儿的治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组患儿的近视发生率、高度近视发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组患儿的散光发生率、高度散光发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,通过将玻璃体内注射雷珠单抗应用于ROP 患儿激光光凝的治疗中,能够进一步提升治疗的有效性,并降低患儿在治疗后出现近视及散光等不良症状的发生率,该治疗方案具有较高的临床应用价值,值得在各大医院宣传推广。