心脏瓣膜手术中依托咪酯联合氯胺酮麻醉的应用及对患者RAP、PTRI、SVRI的影响研究

杨小强　刘成森　张小亮　韦华

【摘要】 目的：探討研究心脏瓣膜手术中依托咪酯联合氯胺酮麻醉的应用及对患者RAP、PTRI、SVRI的影响。方法：选取2019年6月-2020年2月本院收治的78例心脏瓣膜手术患者，根据术中持续麻醉不同药物分成研究组和对照组，每组39例。两组均使用同样的方法进行麻醉诱导，对照组应用右美托咪定，研究组应用依托咪酯联合氯胺酮。比较两组麻醉前（T0）、麻醉诱导后（T1）、气管插管后（T2）、切皮后（T3）、劈胸骨时（T4）、吊心包（T5）及CPB前（T6）的相关血流动力学指标[心率（HR）、平均动脉压（MAP）、肺循环阻力指数（PTRI）、右房压（RAP）、体循环阻力指数（SVRI）]，比较两组手术中使用血管活性药物的用量及术前和术后1、3、7 d的MMSE评分。结果：T0、T1时，两组HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T1时，且两组HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI与T0时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T2～T6时，两组HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;且研究组HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI与T0、T1时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组多巴胺和去氧肾上腺素用量均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后1、3、7 d，研究组MMSE评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：给予心脏瓣膜手术患者在手术过程中联合使用依托咪酯及氯胺酮进行维持麻醉，可有效降低患者在手术过程中的血流动力学波动，维持各项指标稳定;同时还可以提高术后患者的MMSE评分，降低患者发生认知障碍的风险。

【关键词】 心脏瓣膜手术 氯胺酮 依托咪酯 血流动力学 认知障碍

[Abstract] Objective： To investigate the application of Etomidate combined with Ketamine anesthesia in cardiac valve surgery and its influence on RAP， PTRI and SVRI. Method： A total of 78 patients with cardiac valve surgery in our hospital from June 2019 to February 2020 were selected， and they were divided into study group and control group according to the different drugs of continuous anesthesia during surgery. The two groups were given the same anesthesia induction method， the control group was given Dexmedetomidine， and the study group was given Etomidate combined with Ketamine. The related hemodynamic indicators [heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， pulmonary circulatory vascular resistance index （PTRI）， right atrial pressure （RAP）， systemic vascular resistance index （SVRI）] before anesthesia （T0）， after induction of anesthesia （T1）， after tracheal intubation （T2）， after skin incision （T3）， sternum split （T4）， pericardium （T5） and before CPB （T6） were compared between two groups， the dosage of vasoactive drugs used in the surgery and the MMSE scores before and 1， 3， and 7 d after surgery were compared between two groups. Result： At T0 and T1， there were no significant differences in HR， MAP， PTRI， RAP and SVRI between the two groups （P>0.05）. At T1， and there were no significant differences in HR， MAP， PTRI， RAP and SVRI of two groups compared with those at T0 （P>0.05）. At T2～ T6， there were significant differences in HR， MAP， PTRI， RAP and SVRI between two groups （P<0.05）; there were no significant differences in HR， MAP， PTRI， RAP and SVRI of study group compared with those at T0 and T1 （P>0.05）. The dosages of Dopamine and Phenylephrine of the study group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in MMSE scores between two groups （P>0.05）; 1， 3， and 7 d after surgery， the MMSE scores of the study group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The combination of Etomidate and Ketamine for maintenance anesthesia in patients undergoing cardiac valve surgery can effectively reduce the hemodynamic fluctuation during the surgery and maintain the stability of various indicators; at the same time， it can also improve the MMSE score of postoperative patients， and reduce the risk of cognitive impairment in patients.

[Key words] Cardiac valve surgery Ketamine Etomidate Hemodynamic Cognitive impairment

First-author’s address： The People’s Hospital of Gaozhou， Gaozhou 525200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.022

临床中绝大部分的心脏瓣膜疾病患者在接受心脏瓣膜手术治疗之前就已经存在着不同程度的临床表现，如心律失常及心功能不全等[1]。而在给予患者实施麻醉的过程当中，患者十分容易发生血流动力学波动，对患者产生刺激，影响预后，甚至会对手术产生影响[2]。与此同时，手术过程中的各项操作会导致患者的机体受到刺激，特别是插管等相关手术操作，更容易导致患者发生包括血压在内的相关血流动力学变化，情况严重的甚至会导致患者发生相关并发症[3]。氯胺酮在是临床中常用的一种麻醉药物，主要跟其他麻醉药联合应用[4]。近年来临床所有的静脉麻醉药当中较为理想的一种就是依托咪酯，其临床特点为作用时间短、起效时间短、起效迅速，同时还具有一定的扩张血管效果，减小血管阻力、增加血流、降低机体的心肌耗氧量，不会对机体的心血管稳定性产生影响[5]。本研究选取本院在2019年6月-2020年2月收治的78例心脏瓣膜手术患者，观察手术中联合使用依托咪酯及氯胺酮进行维持麻醉的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月-2020年2月本院收治的78例心脏瓣膜手术患者。纳入标准：（1）所有患者均为风湿性心脏瓣膜疾病。（2）术前ASA分级为Ⅱ、Ⅲ级。（3）术前NYHA心功能分级为Ⅱ、Ⅲ级。（4）20～60岁。射血分数（左室）≥40%。排除标准：（1）合并严重的脏器原发性疾病、脏器功能不全或障碍;（2）手术前30 d内发生过心力衰竭、心肌梗死;（3）手术前30 d内做过心脏手术;（4）合并糖尿病;（5）不能耐受手术治疗。本研究经医院伦理委员会审核后批准，患者及其家属均知情且签署知情同意书。

1.2 方法 两组在接受手术治疗之前，全部常规禁食6 h，禁饮3 h;待进入到手术室之后，常规给予两组建立静脉通路，安装面罩进行吸氧，给予患者检测血氧饱和度及血压，监测心率。两组的麻醉诱导方法为静脉注射芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H42022076，规格：2 mL︰0.1 mg）5 μg/kg，维库溴铵（生产厂家：成都天台山制药有限公司，批准文号：国药准字H20063411，规格：4 mg）0.08～0.10 mg/kg，丙泊酚（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号：国药准字H20031358，规格：10 mL︰100 mg）0.5～1 mg/kg。

两组共同干预内容：假如患者在术中发生心率（HR）水平<45次/min时即为心动过缓，此时给予患者阿托品（生产厂家：遂成药业股份有限公司，批准文号：国药准字H41021257，规格：1 mL︰0.5 mg）静脉注射0.05 mg/kg;假如发生收缩压（SBP）<80 mmHg时即为低血压，此时给予患者去氧肾上腺素（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31021175，规格：1 mL︰10 mg）静脉注射20～40 mg;假如患者发生HR水平>100次/min，即为心动过速，给予患者艾司洛尔[生产厂家：齐鲁制药（海南）有限公司，批准文号：国药准字H20066758，规格：10 mL︰0.1 g]静脉注射20 mg/kg;假如患者在术中发生SBP>160 mmHg，此时给予患者尼卡地平（生产厂家：辅仁药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20068159，规格：2 mL︰2 mg）静脉注射0.4 mg/kg。主动脉开放之后，给予患者多巴胺（生产厂家：广州白云山明兴制药有限公司，批准文号：国药准字H44022388，规格：20 mg︰2 mL）静脉输注4 μg/（kg·min）;体外循环停止之后，假如患者的平均动脉压（MAP）<50 mmHg，此时给予患者增加使用多巴胺，剂量为1 μg/（kg· min），假如多巴胺的用量达到10 μg/（kg·min）時依旧没有维持患者的MAP水平≥50 mmHg，此时给予患者去氧肾上腺素静脉注射20～40 mg。

1.2.1 对照组 应用右美托咪定（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248，规格：2 mL︰100 μg）。在手术过程中维持恒定速度：0.3 μg/（kg·h），在手术过程中对右美托咪定的输注速度进行随时调整，使得患者的脑电双频（BIS）指数水平可以维持范围：50～60。

1.2.2 研究组 依托咪酯（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20020511，规格：10 mL︰20 mg）联合氯胺酮（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H32022820，规格：2 mL︰0.1 g）。依托咪酯在手术过程中维持恒定速度：0.3 μg/（kg·h），氯胺酮为0.3～0.6 mg/（kg·h），在手术过程中对依托咪酯和氯胺酮的输注速度进行随时调整，使得患者的脑电双频（BIS）指数水平可以维持范围：50～60。

1.3 观察指标与判定标准 （1）两组不同时间节点下的相关血流动力学指标：心率（HR）、平均动脉压（MAP）、肺循环阻力指数（PTRI）、右房压（RAP）、体循环阻力指数（SVRI）水平变化差异。时间点的选取：麻醉前（T0）、麻醉诱导后（T1）、气管插管后（T2）、切皮后（T3）、劈胸骨时（T4）、吊心包（T5）及CPB前（T6）。（2）比较两组手术中使用血管活性药物的用量。包括多巴胺和去氧肾上腺素。（3）比较两组术前、术后不同时间节点下的认知功能（MMSE）评分。在两组接受术前和术后1、3、7 d，使用MMSE量表对两组的认知功能变化情况进行量化评估，量表评分范围为0～30分，得分越低时提示患者的认知功能更低[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组男19例，女20例;平均年龄（39.2±2.3）岁;术前心功能分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级23例;术前ASA分级：Ⅱ级19例，Ⅲ级20例。对照组男18例，女21例;平均年龄（39.1±2.4）岁;术前心功能分级：Ⅱ级17例，Ⅲ级22例;术前ASA分级：Ⅱ级18例，Ⅲ级21例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组不同时间点的相关血流动力学指标比

较 T0、T1时，两组HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T1时，两组HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI与T0时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T2～T6时，两组HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI与T0、T1时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组血管活性药物用量比较 研究组多巴胺和去氧肾上腺素用量均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组不同时间点的MMSE评分比较 术前，两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后1、3、7 d，研究组MMSE评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

氯胺酮的主要作用为使心排出量、心率及血压水平提高[7]。与此同时，氯胺酮存在多重性的效果，存在密切的量效关系，可以对机体心肌产生直接收缩作用[8]。氯胺酮还可以兴奋感觉神经系统及心血管中枢系统，在用药之后机体主要表现为心率加快、血压升高[9]。在临床中，主要跟其他麻醉药物联合使用[10]。

依托咪酯近几年在临床中的应用效果比较理想，其使用后不会对机体的心血管系统产生较大影响及毒性，在患者实施麻醉时使用能够维持患的血流动力学稳定[11]。本研究结果显示，T2～T6时，两组HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI与T0、T1时比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。提示研究组联合使用依托咪酯及氯胺酮，患者在术中的血流动力学更加稳定，波动更小。依托咪酯不会对交感神经紧张放电产生影响，同时和不会对自主神经系反射产生影响，而自主神经系的主要作用就是维持血压水平[12]。患者使用依托咪酯之后，会降低机体的冠状动脉阻力，增加20%的心肌灌注量，因此，能使冠状动脉的血流稳定[13]。针对存在冠状动脉病变的心脏瓣膜手术患者，依托咪酯能够有效维持患者的冠状动脉灌注压正常，同时还能够缓解因为气管插管而导致的应激反应，避免增加動脉瘤压力[14]。针对临床中的心胸类相关手术，使用依托咪酯能够获得更好、更加稳定的血流动力学[15]。但是注意的是，依托咪酯能够对机体合成盐皮质类固醇及皮质类固醇产生抑制作用，增加死亡率;所以禁止长期在ICU的患者中使用依托咪酯[16]。

有研究指出，麻醉会对患者术后的认知功能产生影响[17]。本研究进一步研究了术后患者的认知功能是否受到麻醉影响，结果提示，术前，两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后1、3、7 d，研究组MMSE评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结果充分提示，依托咪酯联合氯胺酮能够起到很好的抵抗术后发生认知障碍的效果。分析其原因为氯胺酮可以对患者的心率水平产生影响，使得心脏的搏出量得以稳定[18]。从而使机体能够产生与生理状态近似的睡眠觉醒周期，防止破坏及剥夺睡眠[19]。与此同时，还可以跟依托咪酯发生互相协同的效果，使得镇痛效果显著增加，降低因为术后疼痛而导致认知功能发生障碍[20]。

综上所述，给予心脏瓣膜手术患者在手术过程中联合使用依托咪酯及氯胺酮进行维持麻醉，可有效降低患者在手术过程中的血流动力学波动，维持各项指标稳定;同时还可以提高术后患者的MMSE评分，降低患者发生认知障碍的风险。

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（收稿日期：2020-08-31） （本文编辑：张明澜）