小儿难治性MPP应用地塞米松联合糜蛋白酶纤支镜肺泡灌洗治疗的临床效果观察

王铁桥　李伟涛　肖大立

【摘要】 目的：探討小儿难治性肺炎支原体肺炎（MPP）应用地塞米松联合糜蛋白酶纤支镜肺泡灌洗治疗的临床效果。方法：选取2020年1-12月本院收治的85例难治性MPP患儿。将患儿随机分为试验组45例和对照组40例。两组患儿均给予止咳化痰、吸氧、抗感染、退热等基础治疗，对照组在此基础上给予生理盐水+地塞米松纤支镜肺泡灌洗，试验组在基础治疗上予以地塞米松联合糜蛋白酶纤支镜肺泡灌洗治疗。比较两组患儿的康复相关指标（退热时间、总发热时间、咳嗽消失时间、肺部体征消失时间）;比较两组治疗前后肺功能检查指标[用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、呼气峰流速（PEF）、25%用力呼气流速（FEF25）、75%用力呼气流速（FEF75）]及实验室检查指标[白细胞计数（WBC）、中性粒细胞（N）、C反应蛋白（CRP）]。结果：试验组退热时间、总发热时间、咳嗽消失时间、肺部体征消失时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组FVC、FEV1、PEF、FEF25、FEF75水平均较治疗前升高，且试验组均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组WBC、N、CRP水平均显著低于治疗前，且试验组均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：地塞米松联合糜蛋白酶纤支镜肺泡灌洗治疗小儿难治性MPP效果确切，可有效改善肺功能，减轻炎症反应，缩短症状康复时间。

【关键词】 小儿难治性肺炎支原体肺炎 地塞米松 糜蛋白酶 纤支镜肺泡灌洗

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of fiberoptic bronchoscopic alveolar lavage with Dexamethasone combined with Chymotrypsin in the treatment of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） in children. Method： A total of 85 children with refractory MPP admitted to our hospital from January to December 2020 were selected. The children were randomly divided into experimental group （n=45） and control group （n=40）. Children in both groups were given basic treatment， such as cough relieving phlegm， oxygen inhalation， anti-infection and antipyretic treatment， the control group was given Saline combined with Dexamethasone bronchoalveolar lavage on the basis of basic treatment， the experimental group was given Dexamethasone combined with Chymotrypsin bronchoalveolar lavage on the basis of basic treatment. The recovery related indicators （fever abatement time， total fever time， cough disappearance time， lung signs disappearance time） were compared between the two groups. Lung function indicators [forced vital capacity （FVC）， forced expiratory volume in the first second （FEV1）， peak expiratory flow rate （PEF）， 25% forced expiratory flow rate （FEF25）， 75% forced expiratory flow rate （FEF75）] and laboratory indicators [white blood cell count （WBC）， neutrophil （N）， C-reaction protein （CRP）] were compared between the two groups before and after treatment. Result： Fever abatement time， total fever time， disappearance time of cough and disappearance time of lung signs in experimental group were significantly shorter than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of FVC， FEV1， PEF， FEF25 and FEF75 in both groups were increased compared with before treatment， and the experimental group were significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of WBC， N and CRP in both groups were significantly lower than those of before treatment， and the experimental group were significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Fiberoptic bronchoscopic alveolar lavage with Dexamethasone combined with Chymotrypsin has a definite efficacy in the treatment of refractory MPP in children， which can effectively improve lung function， reduce inflammatory response and shorten the recovery time of symptoms.

[Key words] Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia in children Dexamethasone Chymotrypsin

Fiberoptic bronchoscopic alveolar lavage

First-authors address： Guangdong Womens and Childrens Hospital， Guangzhou 510010， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.001

肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia， MPP）是儿童常见肺炎类型之一，研究数据显示，MPP感染率可达到9.60%～66.7%[1]。近年来，小儿难治性MPP发病率有逐年增高的趋势，其发病高峰年龄集中在学龄前和学龄期儿童[2]。部分MPP患儿由于病程长、免疫力低下等原因，病原体对大环内酯类药物产生耐药作用，使治疗难度增加，进展为难治性MPP，如果不及时采取有效治疗措施，将延误治疗时机甚至危及其生命。随着儿童纤支气管镜的普及，纤支镜下行肺泡灌洗术成为MPP治疗的重要手段之一，纤维支气管镜可直达病变部位，用药液直接灌注，清除痰栓及炎性分泌物，进而解除呼吸道堵塞，改善预后[3-4]。对此，为寻找难治性MPP有效诊治手段，本文通过研究地塞米松联合糜蛋白酶纖支镜肺泡灌洗治疗难治性MPP患儿，探讨其临床效果及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1-12月本院收治的85例难治性MPP患儿。纳入标准：（1）符合儿科难治性MPP相关诊断要求[5];（2）年龄≤12岁;（3）经大环内酯类抗生素规范治疗效果不佳（治疗1周病情仍未好转）。排除标准：（1）其他病原体引起肺部感染;（2）无法行电子支气管镜灌洗治疗;（3）有本研究相关药物过敏史。将患儿随机分为试验组45例和对照组40例。患儿家属签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准同意。

1.2 方法 （1）两组患儿均给予抗感染、止咳化痰、吸氧退热等常规临床治疗。所有难治性MPP患儿均予以注射用阿奇霉素（生产厂家：辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字J20140073，规格：0.5 g/支）静脉滴注7 d，10 mg/（kg·d），（2）术前准备：肝肾功能、血气分析、血常规等血液检查;心电图、肺功能、胸部影像学检查。术前咪达唑仑注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL︰10 mg）0.15 mg/kg镇静。（3）对照组在此基础上给予氯化钠注射液（生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20013310，规格：100 mL︰0.9 g）0.5～1.0 mL/kg+地塞米松磷酸钠注射液（生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H37021969，规格：1 mL︰5 mg）0.1 mg/mL，总量不超过0.1 mg/kg进行肺泡灌洗;试验组予以氯化钠注射液+地塞米松（0.1 mg/mL，总量0.1 mg/kg）+注射用糜蛋白酶（生产厂家：上海上药第一生化药业有限公司，批准文号：国药准字H31022112，规格：4 000 U/支）

0.5 mg/mL进行肺泡灌洗，体重<20 kg患儿每次0.5～1.0 mL/kg，体重≥20 kg，每次灌洗20 mL，共2～3次。1次/周。

1.3 观察指标 （1）比较两组康复相关指标，包括退热时间、总发热时间、咳嗽消失时间、肺部体征消失时间。（2）比较两组治疗前后肺功能指标，于治疗前和治疗3周后，采用麦邦肺功能检测仪监测用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、呼气峰流速（PEF）、25%用力呼气流速（FEF25）、75%用力呼气流速（FEF75）。（3）比较两组治疗前后实验室检查指标，于治疗前和治疗3周后采集两组患儿静脉血样，离心10 min（3 000 r/min），分离血清，置于-20 ℃保存，使用酶联免疫吸附法（ELISA）测定白细胞计数（WBC）、中性粒细胞（N）和C反应蛋白（CRP）水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 试验组男26例，女19例;年龄5～12岁，平均（6.58±1.46）岁;病程7～20 d，平均（12.20±3.12）d。对照组男23例，女17例;年龄5～12岁，平均（7.50±1.75）岁;病程7～23 d，平均（13.5±3.55）d。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组康复相关指标比较 试验组退热时间、总发热时间、咳嗽消失时间、肺部体征消失时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组治疗前后肺功能指标比较 治疗前，两组FVC、FEV1、PEF、FEF25、FEF75水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组FVC、FEV1、PEF、FEF25、FEF75水平均较治疗前升高，且试验组均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后实验室检查指标比较 治疗前，两组WBC、N、CRP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组WBC、N、CRP水平均显著低于治疗前，且试验组均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

难治性MPP可累及多个系统及器官，引起严重并发症，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、呼吸衰竭、多器官功能障碍（MODS）等[6-7]。加之混合细菌感染是导致小儿难治性MPP的重要原因之一，严重者甚至出现死亡[8]。因此，及时采取有效治疗措施至关重要。

肺炎支原体（MP）具有极强细胞黏附作用，可直接侵犯气道，激发机体产生强烈免疫炎症反应，造成免疫损伤，引起肺部局部损害，导致患儿高热持续不退、呼吸困难、咳嗽加重等[9-10]。研究指出，支气管镜具有快速解除气道阻塞、控制感染、促进肺复张的作用，而纤支镜肺泡灌洗治疗不仅能观察气道损伤情况，直接了解气道黏膜、分泌物性状以及肺换气情况，还可以进入气道深部进行吸痰和呼吸道灌洗，可有效治疗肺不张，恢复肺通气功能[11-13]。本研究结果显示，试验组退热时间、总发热时间、咳嗽消失时间、肺部体征消失时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），这说明地塞米松联合糜蛋白酶纤支镜肺泡灌洗治疗可缩短难治性MPP患儿康复时间，治疗效果显著。治疗后，两组FVC、FEV1、PEF、FEF25、FEF75水平均较治疗前升高，且试验组均显著高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这表明地塞米松联合糜蛋白酶纤支镜肺泡灌洗治疗可有效促进患儿肺通气功能恢复。推测其原因，MPP患儿存在氧合功能受损、气道阻力增加等情况，而地塞米松等糖皮质激素类药物可以抑制炎症因子释放，有很强的抗感染和抗炎症反应作用，可有效治疗呼吸道疾病[14-15];此外，糜蛋白酶是一种蛋白水解酶，可促使痰液中的纤维蛋白等快速转化为多肽、氨基酸，有溶解黏稠分泌物作用，进而促进痰液排出，减轻呼吸道水肿[16]。

人类对支原体感染有普遍易感性，儿童由于免疫机制发育不完善，抵抗力差，是MPP的集中发病群体。研究显示，MP感染后可引起机体强烈的免疫炎症反应，因细胞因子受到強烈刺激，从而导致肺内及肺外系统发生严重损伤。因此，小儿难治性MPP的病情严重程度与机体免疫应答反应密切相关[17-18]。WBC是具有防卫功能的免疫细胞，其数量在临床上常用作反映细菌及病毒感染严重指标;N是机体防御系统的重要组成部分，具有较强的吞噬作用，该细胞数量变化与炎症反应关联紧密;CRP是反映MPP炎症反应性损伤程度的敏感指标，其动态水平可用于评价组织急性炎症损伤程度[19-20]。此类指标均与个体炎症状态密切相关，这为地塞米松与糜蛋白酶抗炎效果评估提供理论依据。本研究结果显示，治疗后，两组WBC、N、CRP水平均显著低于治疗前，且试验组均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这表明地塞米松联合糜蛋白酶纤支镜肺泡灌洗治疗能够降低WBC、N、CRP水平，抑制免疫反应，控制感染。糜蛋白酶分解能力强、毒性低、不良反应小，可以使支气管黏液黏度下降，容易咳出，还能促使抗生素渗入病变部位，增强疗效。由此可看出，将地塞米松与糜蛋白酶联合使用，可控制呼吸道感染及局部炎症反应，改善肺通气效率。

综上所述，应用地塞米松联合糜蛋白酶纤支镜肺泡灌洗治疗小儿难治性MPP效果良好，可有效改善肺功能，减轻炎症反应，缩短症状康复时间，可为临床治疗提供依据。

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（收稿日期：2021-06-22） （本文编辑：姬思雨）