LAVH和LTH两种手术方式在巨大子宫肌瘤中的应用对比分析

袁玲

【摘要】 目的：探讨腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（LAVH）和腹腔镜全子宫切除術（LTH）在巨大子宫肌瘤中的治疗效果。方法：选取2018年6月-2019年10月于本院行腹腔镜子宫切除手术的198例巨大子宫肌瘤患者为研究对象，采用随机数字表分法将患者分为LTH组与LAVH组，每组99例。LTH组给予LTH治疗，LAVH组给予LAVH治疗。比较两组手术相关指标及并发症发生情况。结果：LAVH组手术时间、术后留置尿管时间、术后首次排气时间及术后首次下床时间均长于LTH组，术中出血量高于LTH组，而手术费用低于LTH组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。LTH组并发症发生率（39.39%）高于LAVH组（7.07%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：与LTH相比，LAVH治疗巨大子宫肌瘤患者可降低并发症发生风险，且手术费用较低。

【关键词】 腹腔镜辅助阴式全子宫切除术 腹腔镜全子宫切除术 巨大子宫肌瘤

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopic assisted vaginal hysterectomy （LAVH） and laparoscopic total hysterectomy （LTH） in the treatment of giant uterine fibroids. Method： A total of 198 patients with giant uterine fibroids who underwent laparoscopic hysterectomy in our hospital from June 2018 to October 2019 were selected as the research subjects. The patients were divided into LTH group and LAVH group by random number table partition method， with 99 patients in each group. LTH treatment was given to the LTH group and LAVH treatment was given to the LAVH group. Operation-related indexes and complications were compared between the two groups. Result： The operative time， postoperative indwelling catheter time， postoperative first exhaust time and postoperative first get out of bed time in LAVH group were longer than those in LTH group， the amount of intraoperative blood loss was higher than that in LTH group， but the operative cost was lower than that in LTH group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the length of stay between the two groups （P>0.05）. The incidence of complications in LTH group （39.39%） was higher than that in LAVH group （7.07%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with LTH， LAVH treatment of patients with giant uterine fibroids reduces the risk of complications and has lower surgical costs.

[Key words] Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy Laparoscopic total hysterectomy Giant uterine fibroids

First-author’s address： Macheng Maternal and Child Health Care Hospital， Macheng 438300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.042

子宫肌瘤为女性生殖系统疾病中常见良性肿瘤，患者雌激素分泌紊乱，子宫内平滑肌细胞异常增生，早期肌瘤体积小，不易被发现[1]。肌瘤生长后患者下腹部出现包块、月经量增多等，发展成巨大子宫肌瘤，给手术带来巨大难度[2]。临床治疗子宫肌瘤主要采取药物保守治疗和手术治疗，手术包括肌瘤剔除、子宫切除[3]。腹腔镜辅助阴式全子宫切除术（LAVH）和腹腔镜全子宫切除术（LTH）是临床上常用的腹腔镜子宫切除术术式，但目前对于巨大子宫肌瘤的治疗，哪种手术方式更具优势一直存在争议[4]。本研究选取2018年6月-2019年10月

本院198例巨大子宫肌瘤患者，对比分析LTH和LAVH两种手术方式在巨大子宫肌瘤中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月-2019年10月本院198例巨大子宮肌瘤患者为研究对象。纳入标准：经妇科检查、宫颈HPV、宫颈TCT、B超检查证实符合《中华妇产科学（第3版）》中巨大子宫肌瘤的诊断标准，子宫肌瘤引起的子宫大小在孕12～20周水平，单个肌瘤直径≥8 cm[5-6]。排除标准：合并有全身性疾病，包括心、肺、肝、肾功能疾病;合并高血压、糖尿病;对本研究所用药物、器材过敏者;联合其他宫颈手术;有腹腔镜禁忌证，出现过腹壁广泛致密粘连者。随机数字表分法将患者分为LTH组与LAVH组，每组99例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 LTH组 给予LTH治疗。术前常规检查，使用抗生素预防感染，患者取膀胱截石位，全身麻醉，留置导尿管。依据宫底取第一穿刺孔为脐孔上3～5 cm，置入腹腔镜后取头低脚高30°，建立CO2气腹（气腹压力12～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），观察腹腔并选择左下腹脐孔、左下腹反麦氏点、右下腹麦氏点旁为穿刺孔，处理后放置举宫器械，从子宫底部上举子宫偏向一侧，充分暴露宫颈和操作空间，电凝切除输卵管系膜、卵巢固有韧带、双圆韧带，下推膀胱，分离宫旁组织，超声刀切除子宫两侧血管，处理子宫血管，电凝切断子宫两侧主骶韧带，电凝钩切开阴道穹隆，沿穹窿切除完整子宫，从阴道分解取出，缝合阴道残端，生理盐水冲洗盆腔，止血，取出腹腔镜，放气，缝合创面。

1.2.2 LAVH组 给予LAVH治疗。患者采用头低臀高位和膀胱截石位，放置导尿管，常规消毒，脐孔上缘穿刺建立人工气腹，气压14 mmHg左右，取左下腹、右下腹麦氏点、左髂前上棘与脐连线中上1/3交点旁为穿刺点，观察腹腔内粘连情况、子宫肌瘤数量、大小、位置等，切除输卵管峡部、固定卵巢、固定子宫的韧带，分离宫颈和膀胱间隙，下移膀胱，外阴消毒，大腿内侧沟固定双侧小阴唇，充分暴露术野，牵拉宫颈前后缘，暴露宫颈切缘，向阴道、宫颈交界处注入肾上腺素生理盐水，切开膀胱颈部阴道壁，钝性分离宫颈与膀胱间隙，牵拉宫颈暴露后穹窿，分离后阴道壁，切开阴道穹隆，分离宫颈上下阴道黏膜，切断主骶韧带，双重缝扎，紧贴宫颈夹住子宫血管和前后腹膜，切断并双重缝扎，确保子宫游离后切块取出子宫，缝合阴道残端，配比肾上腺素生理盐水冲洗盆腔，退镜，缝合腹膜及切口。

1.3 观察指标 对比两组手术相关指标及并发症发生情况。手术相关指标包括手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间、术后首次排气时间、首次下床活动时间、住院时间及手术费用。并发症包括术后1个月内出现的发热、感染、出血、脏器损伤、残端息肉、切口愈合不良及放射痛。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄、子宫体积、病灶类型、肌瘤直径及肌瘤位置比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组手术相关指标比较 LAVH组手术时间、术后留置尿管时间、术后首次排气时间及术后首次下床时间均长于LTH组，术中出血量高于LTH组，而手术费用低于LTH组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较 LTH组并发症发生率（39.39%）高于LAVH组（7.07%），差异有统计学意义（字2=10.236，P=0.000），见表3。

3 讨论

子宫肌瘤为常见妇科良性肿瘤，多发于子宫体，与雌激素、局部生长因子、正常细胞突变、神经中枢活动异常、长期性生活失调引起慢性盆腔炎有关。患者出现面色苍白、乏力、腰骶部酸痛、下腹胀痛、月经改变、阴道不规则流血、经期延长等症状，严重影响女性身心健康[9]。子宫内子宫动脉、卵巢动脉、阴部下动脉等大动脉供血丰富，促使肌瘤加速生长，逐步发展成巨大子宫肌瘤，子宫肌瘤若不及时治疗，巨大子宫肌瘤增大子宫腔，引起血性或脓性白带增多、盆腔出血，产生下腹坠胀感，浆膜下肌瘤蒂部扭转还会引起急性腹痛，长期月经过多引起失血性贫血，宫腔易发生变形，影响受精卵着床和胚胎正常生长发育，甚至导致不育不孕[10-11]。手术对无创或微创要求越来越高，腹腔镜发展迅速，应用广泛，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术可避免患者开腹手术痛苦，创伤小、术后恢复快、并发症少、对患者影响小、临床效果良好。LAVH、LTH均为不保留宫颈的手术方式，但两者孰优孰劣还存在较大争议[12]。

本研究结果显示，LAVH组手术时间、术后留置尿管时间、术后首次排气时间及术后首次下床时间均长于LTH组，术中出血量高于LTH组，而手术费用低于LTH组（P<0.05），说明LAVH较LTH减少了巨大子宫肌瘤患者手术费用，但出血量大，手术时间、术后留置尿管时间、术后首次排气时间及术后首次下床时间均延长，与周振苇等[13]研究结果相似;两组住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明最终两组康复情况无明显差异，疗效相当。LAVH有开腹手术及阴式手术的共同特点，腹腔镜辅助可放大手术解剖视野，更好地识别输尿管，容易接近阴道和直肠;还减少拉钩等器械的使用，降低手术费用;但子宫体积大、阴道紧，阴道操作暴露宫旁组织困难，对阴道、宫颈刺激大，出血量大、手术时间延长[14]。LTH为腹腔镜下子宫全切手术最常见的术式，手术过程中对盆腔内血管或者韧带等组织的刺激较轻;减少盆腔脏器组织损伤，出血少;但巨大子宫肌瘤病灶体积增大，压迫腹腔其他器官，所以技术难度高、操作技巧复杂，需要选择安全性高的能源，如PK刀、超声刀，对组织热损伤小，对粗大血管如子宫动脉，凝血效果好，LTH手术可以达到不出血[15-16]。因腹腔镜手术的限制，宫体过大会造成盆腔间隙狭小，手术操作空间小，所以对于大子宫切除，LAVH术式更具有优势。本研究结果显示，LTH组并发症发生率（39.39%）高于LAVH组（7.07%），差异有统计学意义（P<0.05），说明LAVH较LTH减少了巨大子宫肌瘤患者并发症发生风险，与王丝雨[17]研究结论相似。LAVH的手术难度相较于LTH明显下降，腹腔镜下可清晰反映肿瘤组织粘连情况，分离组织，处理血管与韧带，不会损伤输尿管，术中气管插管全麻可松弛肌肉[18];LAVH手术最大优势在于可有效减少二氧化碳气腹时间，避免气腹产生的术后疼痛、腹胀等，减少对患者呼吸、循环功能的损伤，减少高碳酸血症、心律失常的风险[19];而LTH手术处理不当可能会引起大量出血，对电凝操作的技术水平要求高，并发症的发生可能与术中处理血管采用的电凝和热切有关[20]。

综上所述，LAVH治疗巨大子宫肌瘤患者可降低并发症发生风险，且手术费用较低，更值得推荐。

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（收稿日期：2020-10-22） （本文编辑：田婧）