丙泊酚和依托咪酯分别联合舒芬太尼应用于内镜下息肉摘除术120例麻醉效果评价

张静+郁庆+方昱

摘 要 目的：比较丙泊酚和依托咪酯分别联合舒芬太尼应用于内镜下息肉摘除术的麻醉效果及不良反应。方法：选取我院内镜下息肉摘除术患者120例，ASA I-II级，随机分为丙泊酚联合舒芬太尼组（A组）60例，依托咪酯联合舒芬太尼组（B组）60例，监测并记录手术前、中、后的血流动力学变化；记录麻醉前（T0）、给药后入镜前（T1）、入镜后2 min（T2）、入镜后5 min（T3）、检查结束（T4）、苏醒时（T5）的心率，平均动脉压、血氧饱和度以及苏醒时间、不良事件以及术后并发症的发生率。结果：A组在T1、T2、T3、T4时HR、MAP下降明显（P<0.05）。B组的HR、MAP在各时间点比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：内镜下息肉摘除术术前用依托咪酯联合舒芬太尼麻醉，对血压、心率影响小，不良反应发生少，安全性高，推荐临床使用。

关键词 丙泊酚 依托咪酯 舒芬太尼 内镜下息肉摘除术 麻醉

中图分类号：R735； R971.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）23-0039-03

Evaluation of anesthesia effects of propofol or etomidate combined with sufentanil on 120 cases of endoscopic polypectomy*

ZHANG Jing， YU Qing， FANG Yu**

（Shanghai Tongji Hospital， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Objective： To compare the effects of propofol or etomidate combined with sufentanil on endoscopic polypectomy and their adverse reactions. Methods： One hundred and twenty patients with endoscopic polypectomy were randomly divided into group A （propofol combined with sufentanil anesthesia） and B （etomidate combined with sufentanil anesthesia） with 60 cases each. The hemodynamic changes before， during and after surgery and HR， MAP and SpO2 before anesthesia （T0）， before entry after administration （T1）， 2 and 5 minutes after entry （T2 and T3）， at the end of examination （Y4） and the wake-up （T5） were recorded and the time for wake-up， adverse events and the incidence of complications were compared. Results： The HR and MAP at T1， T2， T3 and T4 were significantly decreased in group A compared with group B （P<0.05） while the comparison of HR and MAP at every time point in group B showed no statistical significance （P>0.05）. Conclusion： Preoperative application of anesthesia of etomidate combined with sufentanil in endoscopic polypectomy has less effects on blood pressure and heart rate and less incidence of adverse reactions with high safety and can be recommended for clinical use.

KEY WORDS propofol； etomidate； sufentanyl； endoscopic polypectomy； anesthesia

内镜技术在消化道疾病诊断和治疗中的应用已十分普及。随着无痛技术的发展，内镜检查及治疗，大大减轻了患者的恐惧和痛苦，提高了患者的依从性，也使得内镜检查和治疗的手术量近年来大幅度提高。通过安全有效的麻醉方案使患者暂时意识消失从而达到麻醉效果，临床上多使用丙泊酚、依托咪酯等短效镇静催眠药，起效快而作用时间短，患者在术后恢复快。通过无痛的手段，也使得医师获得了足够的时间来进行操作，避免了一定程度的误诊和漏诊，也提高了手术治疗的质量。由于在全麻下气管插管手术中，患者置入内镜进行操作等均可导致不同程度的心血管反应[1]。故本研究诣在对我院无痛内镜行息肉摘除术患者使用不同麻醉方案进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2016年4月在本院行内镜下息肉摘除术的患者120例，年龄18～70岁，男56例，女64例，体重45～82 kg，美国麻醉师协会分级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级。有严重心脑血管疾病、肝肾功能不全和内分泌疾病、既往有麻醉药物过敏史、近期使用过作用于神经系统药物的（如苯巴比妥、阿片类、抗癫痫药、抗抑郁药）剔除。随机分为两组。A组60例为使用丙泊酚联合舒芬太尼麻醉，B组60例为使用依托咪酯联合舒芬太尼麻醉。两组患者在年龄、体重及内镜操作时间上比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

1.2 麻醉方法

患者予常规胃肠道准备。开放右前臂静脉通路，鼻导管吸氧，左侧卧位。监测心率（HR）、平均动脉压（MAP），心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2），5 min所测得值记录为麻醉前值（T0）。两组均先推注舒芬太尼0.08 μg/kg，1.5 min后给予A组患者注射丙泊酚1～2 mg/kg。1.5 min后B组给予依托咪酯0.2～0.3 mg/kg。患者自主呼吸略缓慢但平稳、睫毛反射消失、全身肌肉松弛、托下颌无反应时开始插入内镜。确定无反应后开始消化内镜诊疗操作。根据诊疗时间及患者体征如呼吸加深、心率加快、甚至体动等，可给予A组患者每次追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg，给予B组患者0.1 mg/kg。诊疗过程维持良好的麻醉深度，以确保患者无知觉和体动，直至检查结束。

1.3 观察指标

观察两组患者麻醉前（T0）， 给药后入镜前（T1）、入镜后2 min（T2）、入镜后5 min（T3）、检查结束（T4）、苏醒时（T5）的HR、MAP、SpO2、苏醒时间以及恶心、呕吐、肌肉痉挛等不良反应。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者生命体征情况的比较

在A组中，T0和T5的HR差异无统计学意义（P>0.05），但T1、T2、T3、T4点与T0、T5相比心率有所下降（P<0.05）。而B组变化不明显，差异无统计学意义（P>0.05）。T1、T2、T3、T4点，A组的HR及MAP均明显低于B组，差异具有统计学意义（P<0.05）。A组和B组在各时间点SpO2的差异均无统计学意义 （表2） 。

2.2 两组的苏醒时间、不良反应比较

两组在总体苏醒时间上差异无统计学意义。注射痛、缓慢型心律失常、头痛、低血压的发生率A组明显高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。B组肌颤、不自主肌肉活动的发生率明显高于A组，差异有统计学意义（P<0.05，表3）。

3 讨论

消化道息肉起源于黏膜上皮细胞，易产生出血及癌变，一旦发现应予切除治疗[2]。息肉按病理分为新生物性息肉（腺瘤）和非新生物性息肉（增生性息肉、炎性息肉等）[3]，而腺瘤性息肉有明确的恶变可能，欧美报道腺瘤性息肉占37.5%[4]。内镜下息肉摘除术，是一种方便、有效的治疗手段。而无痛内镜治疗，大大减轻了患者的痛苦，提高了依从性，也使得医生在手术操作中更加得心应手。因目前行内镜检查治疗的患者总体年龄水平在不断地提高，患者合并疾病也呈现增多趋势，势必就要求麻醉更安全、不良反应更少。

丙泊酚是一种常见的静脉麻醉药物，特点为起效快，作用时间短暂，苏醒较快且完全，代谢快，无蓄积作用。可有效抑制咽反射。但丙泊酚对于循环和呼吸系统的影响相对较多见，比如引起低血压、低氧血症、心动过缓等[5]。 由于丙泊酚对心脏乳头肌具有直接抑制收缩作用及明显扩张外周血管、抑制血管运动中枢和呼吸中枢作用，相同剂量下老年患者更容易发生低血压。依托咪酯为短效非巴比妥类静脉麻醉药物，其渗透压与人体内环境渗透压很接近，可迅速通过血脑屏障，代谢快，半衰期短，刺激性小。

舒芬太尼脂溶性高，可迅速扩散分布到体内各组织，极易透过血脑屏障，并能迅速在脑内达到有效浓度。而舒芬太尼与血浆蛋白结合率达92.5%，肝摄取率高，以原型从肾脏排出的量小于用药剂量的1%，由于老年人肝脏血流减少以及肝微粒体酶活性和药物清除率减低，所以排泄半衰期延长，血药浓度高于年轻人。故老年人用药需严密监测其不良反应的发生。

本研究提示，在内镜息肉摘除术中，丙泊酚联合舒芬太尼与依托咪酯联合舒芬太尼相比，丙泊酚联合舒芬太尼更易影响患者的心率及血压，患者出现了较明显的血压下降及心率的减慢，与之相比，依托咪酯联合舒芬太尼组则显示出其良好的安全性，在心率、血压方面均无明显影响。而两组对于呼吸抑制均不明显，患者在整个术中鼻导管吸氧下能保持满意的氧饱和度。两组在术后苏醒时间上并无差异，提示丙泊酚、依托咪酯联合舒芬太尼，均能使得患者在术后较快苏醒，显示出良好的麻醉效果。观察两组的不良反应发生情况，与试验预测基本吻合。丙泊酚联合舒芬太尼组，并无出现严重的缓慢型心律失常，这也证实，该两药联合使用并不导致严重的心率减慢，对于正常心率患者可以安全使用。但丙泊酚联合舒芬太尼组在本研究中发生头痛、低血压和注射痛还是较明显的，提示我们在临床工作中，对于基础血压低于100/60 mmHg的患者，应尽量避免选择此方案，以免造成麻醉后的低血压状态。

正如既往研究提示，依托咪酯导致肌肉震颤以及不自主肌肉活动确实较为多见。在临床上应尽量避免本身具有相关症状疾病的患者使用依托咪酯，以免混淆病情或加重症状。此研究中，依托咪酯联合舒芬太尼组发生恶心呕吐、呃逆的例数较丙泊酚组多。但这一数据，可能影响的因素较多，如患者本身消化系统疾病等，故不能完全说明丙泊酚组在这方面的不良反应发生更少。

综上所述，在息肉摘除内镜术中，如何选择更优的麻醉方案，还要取决于患者本身的疾病情况，这也是麻醉用药个体化给药方案的方向。不管是丙泊酚联合舒芬太尼，还是依托咪酯联合舒芬太尼，都显示出了良好的麻醉效果及安全性。但对于基础心率偏慢、血压偏低的患者应选择依托咪酯联合舒芬太尼，而对于本身具有神经系统疾病的患者，应避免选择依托咪酯。

参考文献

[1] 隋静湖， 邓晓明， 刘孝文， 等. 右美托咪定复合舒芬太尼清醒镇静在整形外科手术中的应用[J]. 中华医学杂志， 2014， 94（11）： 863-865.

[2] Viner JL， Umar A， Hawk ET. Chemoprevention of colorectal cancer： problems， progress， and prospects [J]. Gastroenterol Clin North Am， 2002， 31（4）： 971-999.

[3] Huang CS， OBrien MJ， Yang S， et al. Hyperplastic polyps， serrated adenomas， and the serrated polyp neoplasia pathway[J]. Am J Gastroenterol， 2004， 99（11）： 2242-2255.

[4] Lieberman DA， Weiss DG， Bond JH， et al. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. Veterans affairs cooperative study group 380[J]. N Eng J Med， 2000， 343（3）： 162-168.

[5] Hsu W， Wang SS，Shih H， et al. Low effect-site concentration of propofol target-controlled infusion reduces the risk of hypotension during endoscopy in a Taiwanese population[J]. Journal of Digestive Diseases. 2013， 14（3）： 147-152.