大肠癌：除了开刀还应该做些什么？

肇晖

一说起外科医生，人们就会自然联想到开刀。毫无疑问，不会开刀的医生不是外科医生，但只会开刀的医生未必是一个好的外科医生。蔡三军教授就是这样一位与众不同的外科医生。尽管每年完成五六百例大肠癌手术，但除了开刀，他花了大量的时间和精力在探求手术之外的防治途径。

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，在世界范围内，是第3位常见恶性肿瘤。在中国的城市中，结直肠癌是第3位常见恶性肿瘤，在农村地区是第5位常见恶性肿瘤。在中国，结直肠癌的发病率仍呈上升趋势，是一类需要重点研究的恶性肿瘤。

如果将手术治疗大肠癌看做是一个点，那么蔡三军与同道们一起努力思考的是如何将这一个个零散的点规范起来，划出完美的线条，并与其它学科的线条交织起来，组成一个多维立体的稳定结构，共同抗击凶险的大肠癌。

警惕陷入技术陷阱

近年来，结直肠癌在诊断方面有较大的发展，各种新技术、新理念层出不穷，对消化系统疾病的诊治产生了革命性的影响，其中表现比较突出的就是内镜的应用。内镜在诊断方面的应用越来越多样化，特别是在经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）、胶囊内镜（CE）、双气囊小肠镜、显微内镜和放大内镜等方面发展迅速。

更为引人瞩目的是它在治疗领域的突出表现，在早期胃肠肿瘤治疗、胆道疾病治疗、胰腺疾病治疗、自然腔道内镜外科手术（NOTES）及相关配套设施发展等方面的研究成果显著。可以说，内镜的发展让内科和外科之间的界限不再泾渭分明，这要求内镜外科医师不仅应具有传统内科医师的全局性和逻辑性，而且还要拥有外科医师的空间想象能力和微创理念。

新技术的发展也会带来一些新问题，蔡三军说：“比如，内镜手术应该只适用于早期恶性肿瘤，如果没有做好判断就动手，可能会造成肿瘤细胞切除不彻底，甚至导致肿瘤细胞的播散。而一旦内镜手术失败，由于破坏了组织，导致后面的补救手术难度更大。”中国消化内镜在新器械、新技术的应用上基本与世界同步，但我们必须清醒地看到，目前国内消化内镜水平与国际还有一定的差距：培训准入、规范制定和质量控制制度等方面还很不健全，消化内镜医师培训落后于技术的发展，可完成复杂、高难内镜手术的医师较少。如何规范开展内镜诊疗，未来仍然面临很多挑战。

随着新器械和新技术的不断出现，微创手术在大肠外科的应用也越来越普及。一般来说，与传统手术相比，微创手术具有创口小、恢复快、住院时间短、出血少等优点。但任何技术都有其两面性，创口小有利于康复，但也因此造成手术视野不够开阔，医生的操作往往不及传统手术方便快捷，可能造成手术时间更长，甚至造成病灶切除不彻底。

作为外科医生，一方面要接受新生事物，看到新技术的优越性，但另一方面不能唯技术论，甚至对新技术设备表现出一种迷恋的态度，以至于不知不觉地滑入了现代技术的陷阱之中。我们在享受现代技术带来的巨大物质成就的同时，在选择上也要按照规范因地制宜、有所取舍，切不可盲目陷入仅仅追求技术的漩涡。

“遵守规范很重要”，蔡三军直言，“不说别的，都照着指南做，基本就已经有80分，对患者而言那就是交了一份很好的成绩单。美国人按照规范做可以让5年生存率达到66%，而我们现在只能达到40%左右的水平，差距很大。很多地方，连规范都没做好，还谈什么精准化、个体化？”最近六七年的时间，蔡三军一直致力于将临床诊疗指南向全国进行推广，每年130多次的宣讲活动，虽然将他的行程安排得满满当当，但他仍然不厌其烦地在各种学术会议上强调。“我就是要说得大家都厌烦了，脸红了，照着做了，那就是成功。”让他感到欣慰的是，这种“洗脑”式的宣教总算是起到了一点作用，但要做到全国每家医院都规范，还有很长一段路要走。

依靠合力突破外科天花板

谈起近来最热门的多学科综合治疗（MDT），肿瘤医院算得上是先行者。任何事物都有其天花板效应，大肠癌治疗也是如此。20世纪90年代以前，可以说肿瘤的治疗只有外科手段，但技术发展至今天，外科治疗进步的空间通道变得越来越狭窄。蔡三军说：“这就好比跳高，靠人自身的弹跳能力能跳到2米多已经很不容易了，即使再苦练，也不可能跳到3米。但如果借助外力，穿上弹簧鞋，或进行撑杆跳，可以轻松跳到5米以上。”

现在临床上，肿瘤化疗、肿瘤放疗均被证明了其价值。3期肠癌辅助化疗可以使5年生存率提高15%～20%；直肠癌手术结合放化疗治疗，可以减少50%的局部复发；而直肠鳞癌，单纯用放化疗治疗，甚至比开刀效果还好。这些不争的事实让医生们意识到，抗击肠癌，只靠手术进行“单兵作战”的时代已经渐渐离去，“协同作战”才是个体化治疗的最佳出路，MDT应运而生。

然而真正能够从形式到实质都能做得很规范的却不是特别多。蔡三军认为最主要的原因是外科、放疗科、化疗科医生或多或少都存在以自我为中心的问题。而在蔡三军眼里，治疗和诊断部门的医师们应该在大肠癌多学科综合诊治的平台上发扬“三个臭皮匠赛过诸葛亮”的精神进行多学科协作。要实现这个目标，每个“作战单元”需要以大局为重，多学科协作组的首席专家犹如部队总司令，他不能“护短”，一定要站在战略高度上，制定作战计划，该舍弃时要勇于放弃，只有这样，才能有可能实现战役的最后成功。

复旦大学附属肿瘤医院自2005年起，成立了12个病种的多学科综合诊疗协作组。自蔡三军作为大肠癌多学科综合诊治团队首席专家起，他便积极推动此项工作的进程和发展。总结成功的经验，蔡三军认为两个因素很重要——行政领导的支持和首席专家的影响力。

早期筛查事半功倍

蔡三军回忆，2005年之后他就非常想把大肠癌筛查做好，而机会也刚好留给有准备的人。2007年他申请到了上海重大项目：大肠癌防治研究，其中的一个子课题，是上海闵行区七宝社区大肠癌高危患者早期筛查项目。蔡三军带领科室团队的成员迅速投入到这个社会筛查研究项目中，从2008年起，联合闵行区卫生局、闵行区疾控中心以及社区卫生服务中心进行大肠癌的早期筛查工作，把肿瘤早发现的战场建立在社区。此项筛查工作由闵行区疾控中心负责计划落实、实施执行、质量控制、督导和评价；社区卫生服务中心进行活动招募、规范初筛；肿瘤医院明确诊断、手术治疗、康复指导。经过近3年的运转和实施，“预防、诊治、康复”三位一体的良性循环机制，保证了社区大肠癌筛查工作有重点、有步骤、有计划、有质量地顺利推行，也为肿瘤早发现社区模式的建立和探索积累了经验。

2010年项目结束，共有15 922人完成大便隐血测试，覆盖率达到90%。其中检测出阳性2 828人，阳性率17.76%，阳性病人中接受肠镜检查的为2 023人，顺应性71.53%，1 672人肠镜检出慢性黏膜炎1 263例，息肉567例，其他189例。随后，项目组对567例息肉进行病理检查，检出癌前病变327例，占57.67%，炎性息肉、增生性息肉等213例，大肠癌36例。癌前期病例检出率达到1 830/10万，大肠癌检出率201/10万，早期12例，早期发现率达到33%，远远高于上海市大肠癌平均早期诊断率11%，起到了早发现早治疗的效果。

基于此项研究成果，促成了上海市“十二五”重大卫生服务项目——对上海50～74岁的大肠癌高发年龄人群进行普遍筛查，而且全部由政府提供资金，目标筛查400万人，目前完成270万人。作为上海发病率第二高的恶性肿瘤，肠癌的早期筛查将有助于早期诊断，同时提早铲除“祸根”，达到事半功倍的效果。

蔡三军把他的从医之路划分成3个阶段，第一个阶段是力争在肠癌手术方式上做到极致和完美，也就是出最少的血，用最少的时间，完成最大程度的根治；第二个阶段是大力推进肠癌多学科综合诊治模式的建立和推广，从过去到现在，一直倡导呼吁全国肠癌的诊治严守规范和标准。第三个阶段就是他目前正在努力身体力行地将大肠癌早诊早治从口号变为惠民项目。