名中医马战平从“寒温统一”理论探讨新冠肺炎证治规律

邱康美 薛敬东 马战平

1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳 712046；2.陕西省中医医院肝病科，陕西西安 710003；3.陕西省中医医院肺病科，陕西西安 710003

新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）自武汉暴发以来迅速弥漫全国，截至2020年4月，全球范围内确诊新冠肺炎病例已逾百万例，累计死亡病例超十余万，疫情肆虐、社会不稳。期间，我国充分发挥中医药诊治“疫病”的优势，针对此次“疫病”的发病机制及临床病例特点进行全方位的研究，取得了举世公认的“抗疫”疗效。陕西省名中医马战平结合自己多年来诊治呼吸系统疾病及本次“疫病”的特点，从“寒温统一”理论角度分析了本病证治规律。现试述如下：

1 寒温统一理论基础及渊源

马战平认为我国古代医家在与疾病的长期斗争中，对“伤寒”“温病”“时行”等概念逐渐有了初步的认识。如《导引图》中就曾对“伤寒方”和古人“引温病”的生动形象进行了记载。《肘后备急方》言：“瘟疫，时行，伤寒，三名同一种耳，源大小异。”[1]《黄帝内经》云“今夫热病者，伤寒之类也”“冬伤于寒，春必病温”[2]。直至《难经·五十八难》曰：“伤寒有五，有中风，伤寒，湿温，热病，温病。”[3]伤寒有广义和狭义之分[4]。《内经》《难经》中将温病、热病与狭义伤寒并称，三者均属广义伤寒。后世也多沿用“伤寒”病名，此阶段尚处于寒温并论[5]。

张仲景在《内经》《难经》等古代医著有关外感病的理论基础上创立了六经辨证体系，用六经辨治“伤寒病”，兼治“温病”。但《伤寒论》中明文提到“温病”的条文仅有第6条，且无相应的治法和方药。张仲景所论治的外感病包括伤寒、中风、温病、中暍等[6]，就包含有温病的辨治内容。而根据张仲景《伤寒杂病论·自序》“其死亡者三分有二，伤寒十居其七”及《曹集诠评·说疫气》中“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀”等论述，如此高的死亡率证明外感病与戾气有关。但由于《伤寒论》中详于寒而略于温，这为温病学说的崛起埋下伏笔。

东汉至宋，多数医家拘泥于伤寒之说，“法不离伤寒，方必遵仲景”，而无变通。对于伤寒病与温病的概念混淆不清，竟以治伤寒之方误治热病，造成许多变证。王安道以“仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设也”之说首次指出了伤寒与温病的区别[7]。明清时期，叶天士、吴鞠通等集历代温病学说之大成后，揭示了温热类相关疾病的诊治规律，继而创立了卫气营血辨证和三焦辨证施治体系，补充和丰富了伤寒论治疗外感热病的方法，使温病学从伤寒学中分离出来自成一体。清朝医家俞根初、吴坤安等提出“寒温合论”理论，试图以寒统温，寒温统一论的序幕正式拉开。

2 寒温统一与新冠肺炎

2.1 中医对新冠肺炎的认识

国家卫健委发布的《新冠肺炎诊疗方案（试行第七版）》明确指出，新冠肺炎属中医“疫”病范畴[8]。明代吴又可在《温疫论》中即提出引起疫病的是一种特殊物质，并非风、寒、暑、湿等邪气，而是“天地间别有一种异气所感”，认为温疫的发病病因是“异气”，又称“疫气”[9]。

马战平认为此次疫病发生因感染疫疠寒湿之气，体内燥邪伏内，合而为病。正如《温病条辨》提出的“冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也”[10]。2019年我国冬季气温较同期偏高，尤其以东南沿海、西南地区及长江三角地方最为显著，甚至直至12月中下旬，我国大部分地区气温仍处于高温状态。而此时人体受到气温升高的影响，使得燥邪伏于体内，阴津耗伤。从运气学说方面来说，六气异常都可认为是不正之气。若运气主客加临，升降失常，则可导致气候乖戾发疫病。再者，武汉当地处于长江三角区，“湿邪”本就偏盛，新冠肺炎发病正值“一九”（按冬九九），而2020年1月当地持续阴雨达半月之久，由暖冬转变为暴寒，由温燥转变为湿冷，疫毒也受此影响而同时兼挟温燥和湿寒[11]。此时外感寒湿疫疠之邪夹杂燥邪从口鼻而入，加之体伏燥，困脾闭肺，三焦气机升降失司，湿毒郁久继而化热，逆传心包，致热深厥深[12]。

2.2 从寒温统一辨析新冠肺炎传变规律

马战平认为肺脏外合皮毛，寒湿邪气从皮毛而入，束闭太阳经气。寒湿伤阳，温煦失司，故见“恶寒”；寒邪闭表，阳气郁积，寒闭阳郁则见“发热”。除通过皮毛而入，循六经而进行表里传变外，疫邪亦经口鼻过气道，循三焦传变。肺主气，司呼吸，开窍于鼻，故疫毒从上而受，入口鼻而侵上焦肺卫，致肺脏宣发肃降失司，而见“咳嗽、胸闷、气喘”，“时病始得，一日在皮，二日在肤”[13]。《素问》：“阳受气于上焦……令寒气在外，上焦不通，则寒气独留于外。”[14]故病尚在表时，患者症见发热恶寒、身疼头痛等；寒邪客外，卫阳被束，而卫阳受气于上焦，因此疫邪首犯上焦，二者之间相互影响。加之本病寒湿为患，湿邪重着黏腻，从皮毛而入，困束人体肌表，则周身沉困、四肢倦怠乏力。湿邪属阴，阴邪黏浊，易阻气机，郁于肺脏则见胸闷气憋。

伤寒“感邪在经，以经传经”。若太阳表证经时不解，则疾病继续发展，既可表里传变，又可上下传变。中焦脾胃作为气机升降出入之枢纽，当疫毒邪气夹湿热之邪由上焦肺卫下传至中焦时，脾胃升降失司，则见脘痞、呕吐、纳差。若太阳经时不解而转入少阳者，临床表现为胁下硬满、干呕不能食、寒热往来、脉沉紧，结合《伤寒论》“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，这与已发布的新冠肺炎临床症状相比[15]，均可见咽干口苦、胸胁胀满、饮食不佳、喜呕等症。故六经上应归属于少阳[16]。

下焦病变主要涉及肝肾，多为虚证。“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。可见少阴发病多表现为精神极度衰惫的昏迷状态[17]。而无论是少阴寒化证还是热化证，六经中均处于最严重的阶段。肺气内闭，上焦不通，机体阳虚，疫毒侵及肝肾，病陷少阴，下焦不固，封藏不及，则发为阳脱证[18]，患者症见神志昏蒙、心烦难寐、肢冷多汗、脉浮大无根等。厥阴之为病，有“饥不欲食，下之利不止”之说，此时多是脾胃虚寒，肝胃气逆，病邪内陷致气血逆乱，使阴阳不相顺接，而出现各种厥逆证、厥阴虚脱证。譬如休克期患者即因三焦气机闭阻、少阴阳气外脱而致。

恢复期，可见肺脾气虚证和气阴两虚证，症见气短乏力、痞满纳差、大便无力、便溏呕恶、淡胖舌、白腻苔[8]。疫毒内侵肝肾，里热伤阴，此期经积极治疗，疫毒渐去，正气始复，因前邪正交锋，湿邪化热，里热伤阴，致机体气阴不足，加之此时余邪未净，三焦失和。上焦肺气不足则见气短；中焦脾气虚弱，运化无力则见肢倦乏力、痞满纳差；下焦精气亏损则见大便无力。

2.3 从寒温统一探析新冠肺炎的治法方药

马战平认为新冠肺炎有着由表及里、从轻到重、重而转危的特点。疾病早期、潜伏期或病毒核酸检测阳性确诊之前，患者有咳嗽、发热、恶寒、头痛、咽痛等肺卫表证。肺为“娇脏”，不耐寒热，居于上焦，又名“华盖”。其开窍于鼻，外合皮毛，外邪易袭。正如《温热经纬》指出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”[19]。“凡病温者，始于上焦，在手太阴”[10]。故初期治以开宣肺气、散寒祛湿之品，使疫毒从太阳表位出而解于上焦，并佐以化湿扶正之品。方可选麻杏苡甘汤合九味羌活汤。方中麻黄、细辛、羌活可解太阳膀胱经之风寒、祛肌表之寒湿以开表；因疫邪之气经口鼻而入，侵于上焦肺卫，加之寒湿邪气，致肺失宣降，而方中麻黄配伍杏仁，一宣一降，以恢复肺脏宣发肃降之功；白芷、苍术、川芎、薏苡仁散寒除湿；诸药相互配伍，共解初期上焦肺卫之寒湿。但患病初期，燥邪伏于体内，故而早期使用温热药治疗时要注意伏燥，防止温热太过，致使温热之剂合并燥邪耗伤阴津。若寒湿羁久化热，病邪直入气分，邪气闭阻肺气，而出现发热、口渴、气短、咽干、舌红苔黄等，则应宣肺透邪，清热祛湿。方选升降散合达原饮加减。肺与大肠相表里，若寒湿化热，湿热之邪由肺直接传入大肠，致大肠火盛津伤、水液不足，临症则表现为腹胀、大便秘结不通等，故此时应宣肺通腑，泻热解毒，可选宣白承气汤方加减[20]。

疾病进入发展变化期时，湿邪中入脾胃，使脾脏健运失司、胃失和降。部分患者在起病初期便兼呕吐、纳呆、恶心、大便稀溏或腹泻等胃肠道症状，此时是疾病由表入里的关键时期，也是治疗的关键时期，非采取肺脾同治而不能畅达。于肺，应重在宣发肺气，透热化湿，湿去热散，肺气宣发肃降正常则咳喘平；于脾，则重在和调气机，通达膜原，使脾升胃降，各司其职，清升浊降，则湿邪除，枢机通，三焦调和。肺脾同治，宣肺调脾，散热化湿，则邪去正安。治方用藿朴夏苓汤加减。其中香豉和藿香可解郁透表而除湿，使阳不内郁；白蔻仁、厚朴、半夏化湿醒脾，则脾可运化水湿，不为湿困；加之杏仁开泄肺气，有恢复肺气宣降、通调水道之功；猪苓、茯苓、泽泻、薏苡仁利水渗湿于下，水道通则湿有去路。诸药合用，宣上畅中利下，共奏肺脾同治之功[21]。若有恶心、呕吐等症时，患者症见呕吐不能食，须在对症支持治疗的同时，轻疏表邪，和解少阳，并注意顾护胃气。

重症期患者因素体偏虚或有基础疾病合并，难以抵挡时行疫毒侵袭，机体防御不及，抗邪不利，致使疫毒内陷，壅塞内窍，疾病已进入由重转危的里症期。患者因体质差异，则临床表现又见不同，或为温病营血期，或为伤寒三阴期。若为伤寒三阴，可选苏合香丸或四逆散。若为温病营血则选清营汤、犀角地黄汤或者安宫牛黄丸。若患者进入亡阴或亡阳阶段，为防止心阳暴脱，急服独参汤、参附汤等。因此次疫病以燥邪内伏与外感寒湿合而为病，且患者中后期多有高热、神昏等症状，病情已演变为热邪为主，热邪耗伤阴液，故在治疗上，润燥之法应贯穿全局[22]。

新冠肺炎恢复期患者的病机为正虚邪恋，肺脾肾三脏俱虚而致三焦失和，治当扶正祛邪、补脾益肺、三焦同治为主，可选方薯蓣丸。方中山药归肺、脾、肾三经，具有补肺、健脾、固肾、三焦同治之功效，此为君药。桔梗、杏仁升降并用，调衡上焦肺卫之气；白术、人参、茯苓、甘草健脾益气，补益中焦；当归、阿胶、地黄、芍药等可共补下焦之精血，同时顾护津血和肝肾之阴；桂枝、柴胡、防风、白蔹散邪疏风。诸药组方，扶正祛邪，补肺健脾，同调三焦[23]。

3 病案举例

患者，女，32岁，2020年1月31日因“发热咳嗽1周”就诊于陕西省中医医院发热门诊，收住于隔离过渡病房。患者病情期间曾服用感冒灵颗粒和氧氟沙星无效，2月1日咽拭子测新型冠状病毒核酸阳性，胸部CT检查显示：双上肺感染性病灶，双肺下叶慢性炎性病变。于当日下午转入西安市第八医院住院治疗。治疗经过：患者发热，体温37.6℃，发热无恶寒，咳嗽，口干咽痛，便质偏稀，舌淡苔白腻，边有齿痕，脉滑。根据六经辨证，病在太阴，2月1日确诊后予银翘散加厚朴、半夏、茯苓、苍术。然2月4日患者体温仍无明显变化，便质较前稍干，余症状基本同前，舌脉同前。更换处方为藿朴夏苓汤加减。方药如下：藿香24 g、厚朴12 g、半夏12 g、茯苓12 g、泽泻12 g、淡豆豉12 g、金银花12 g、佩兰20 g、杏仁12 g、麦门冬12 g、人参12 g、生姜9 g、大枣9 g。水煎服，日1剂。2月12日复诊，患者诸症减轻，病情稳定，根据效不更方原则，守方再进5剂。2月18日，患者服药后白腻苔已退，湿邪已化，肺阳渐复，病情逐渐好转。考虑湿邪黏浊，日久易化热伤阴，故在上方基础上加麦冬30 g、沙参12 g，减藿香量为12 g。3剂，日1剂，水煎服。2020年2月22日复测咽拭子提示新冠病毒核酸阴性，胸部CT较前明显吸收好转。

按：患者发热无恶寒，首诊应用银翘散加减效不佳，且无恶寒征象，可见病位不在表而在里，即肺脾。二诊调整为藿朴夏苓汤加减，患者病在中焦，即肺脾二脏之中，脾为本，肺为标，故治疗非采肺脾同治之法而不能畅达。因寒湿之邪阻滞中焦，致使脾胃运化失常，气机逆乱，经气上行而不下行，故出现肺部炎症并见便质稀溏。其次中焦寒湿为本，上焦燥热为标，脾运化失常使脾气不能散精于肺，水液输布失常，则见燥证，故出现口干、咽痛等症。中焦气机得畅，湿邪既去，津液得复，则燥亦可减，另加沙参养阴固后，防湿邪伤阴，使患者病情得以康复。

4 小结

俞根初曾言：“以六经钤百病为确定之总诀；以三焦赅疫证为变通之捷诀。”[24]《温病条辨》提出伤寒由表入里，须横向比较，而三焦由上到下，须纵向比较。但伤寒中强调的“上焦得通，津液得下，胃气因和”“理中者，理中焦，此利在下焦”等也融入了明确的竖看之意[25]。《温病条辨》所论由上及下之三焦虽属竖看，但《温热论》所论“卫之后，方言气……入营犹可透热转气，入血直须凉血散血”等也融入了明确的横看之理。可见伤寒和温病在各自的纵横看法上是不能截然分割的。此次新冠肺炎来势凶猛，可谓大疫流行，目前尚无特效治疗药物。作为传染病，其流行性、传染性、特殊性给予了我们一张大大的“考卷”，而千百年来中医药对于“疫病”已经有了系列的完整答案，尤其是伤寒、温病两大理论体系的辨证指导，就是我们战胜此次“疫病”的两大法宝。因此，若我们能从寒温统一的辨治体系出发，必将使中医药的防治效能得到进一步淋漓尽致的体现，也必将为患者带来更多的福音。