薛博瑜教授从祛湿及解毒论治乙型病毒性肝炎

李木子

210029　 南京中医药大学第一临床医学院



·名医心鉴·

薛博瑜教授从祛湿及解毒论治乙型病毒性肝炎

李木子

210029 南京中医药大学第一临床医学院

【摘要】薛博瑜教授认为湿邪与疫毒为乙型病毒性肝炎发病的关键，病变主要累及肝脾肾三脏，治疗上以祛湿和解毒法贯穿疾病始终，并根据邪实正虚的轻重、在气在血、病情进退等具体情况加减药物；同时慢性乙型肝炎病久及肾，后期还需重视补肾法的应用。

【关键词】薛博瑜；疫毒；湿邪；乙型病毒性肝炎

乙型病毒性肝炎是一种广泛分布，严重影响人类生命健康的传染性疾病。乙肝病毒(hepatitis B virus，HBV)主要经输血、母婴及性接触传播，2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明[1]，中国有HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型病毒性肝炎患者约为2000万例。

薛博瑜教授是国家中医药管理局重点学科“中医肝胆病”学科带头人，师从国医大师周仲瑛教授，并深得其真传，在中医药治疗病毒性肝病方面造诣颇深。笔者有幸师从薛教授，随师侍诊，获益匪浅，现将薛教授治疗乙型病毒性肝炎经验整理简述如下。

1病因病机发微

1.1疫毒与湿邪为患

现代中医学家对乙肝的发病原因虽众说纷纭，但大多都认同感染疫毒之邪为乙肝发病的主要病因之一。对此，薛教授认为，乙肝之疫毒，与六淫邪气等致病因素有所不同，是一种人们感官所不能感受到的致病因素，即吴又可在《瘟疫论》中所形容：“夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感……无形可求，无象可见，况无声，复无臭”[2]，并且致病具有极强的传染性，“大约病遍于一方，延门合户，众人相同”[2]。感染疫毒之邪后，若素体正气充足，“壮者气行则已”，形成隐性感染；若正气不足，则“怯者着而成病”，正气无力驱邪，疫毒伏于血分，病程缠绵。乙肝疫毒之邪气，还具有喜欢在“湿”的环境下生存的特性，因此薛教授强调要重视湿邪在乙肝发病中的重要作用。此湿既可以是外邪侵袭，又可以是饮食不节、脾胃内伤所生之内湿。外感与内生湿邪常常又互相影响，外湿困脾，健运失常，则易形成湿浊内生；而脾阳虚损，水湿不化，亦易招致外感湿邪的侵袭。乙肝患者常见头身困重、四肢酸楚沉重、腹水、水肿、大便排泄不爽、口黏口苦、舌苔厚腻等症状，皆为湿邪作祟所致。

湿邪疫毒若携热邪侵袭人体，困遏脾胃，壅塞肝胆，则发为急性肝炎。急性肝炎，湿热之邪充斥三焦表里内外，少阳枢机不利，故症状可见身热不退、不思饮食、恶心呕吐、皮肤瘙痒、巩膜黄染、小便黄赤等表现。急性期余湿未净，病情迁延，进展为慢性乙型肝炎。湿邪伤脾，脾失健运，气血乏源，肝体失养；同时疫毒深伏，入于血分，耗气伤阴，气机不通，血行不畅，瘀毒互结，肝失条达。症见身困倦怠、肝区疼痛、肝脾肿大、脘腹胀满、腹胀如鼓、舌苔厚腻等；若血热妄行，瘀热灼伤肝之络脉，更可出现腹壁静脉曲张、食管胃底静脉曲张、甚至破裂出血等临床表现。综上所述，乙型病毒性肝炎的基本病机为湿邪疫毒蕴结肝脾，肝胆失疏，脾胃不健，气滞血瘀，肝络失和。

1.2肝脾肾损伤

薛教授认为疫毒邪气致病具有专一性的特点，即《瘟疫论》所指“适有某气专入某脏腑经络，专发为某病”[2]。肝炎疫毒专入肝经，侵袭肝脏，专发为乙型病毒性肝炎；又脾为阴土，性喜燥恶湿，湿邪外感，脾脏首先受累，故乙型病毒性肝炎病位主要在于肝脾两脏。肝脏功司疏泄，脾主运化升清，“土得木而达”，肝木司职有助于脾土健运，脾土健运则肝体得养；且肝藏血，脾统血，脾运健旺，生血有源，肝有所藏，肝用才能正常，因此肝脾两脏的病变又必然互相影响。

此外，薛教授还指出慢性乙肝久病及肾，《温病条辨》有云：“湿久，脾阳消乏，肾阳亦惫。”[3]脾之健运有赖于肾阳温煦，肾中精气亦依靠脾运化之水谷精微的充养。湿邪贯穿乙肝整个病程，易伤阳气，轻则脾气不运，重则脾阳不振，累及肾阳；“乙癸同源，肝肾同治”[4]，肝肾同源于精血，肝病患者多病程较长，病情缠绵，邪毒久困，暗耗肾精。故慢性乙型肝炎肝脾受损，病久必然累及肾脏，出现腰膝酸软、畏寒肢冷、小便清长等肾精、肾阳亏虚症状。肝脾肾三脏功能失调，鼓胀积聚更甚，癥积内聚，腹水内停，甚至演变成癌毒。

2临证用药特色

乙型病毒性肝炎病机虽然错综复杂，但薛教授认为本病总属本虚标实之证，湿邪与疫毒之邪为发病关键，因此祛湿和解毒法乃是临证基本共同治法，但具体辨证之时还需灵活变通，应根据邪实正虚的轻重、在气在血、病情进退等具体情况加减药物。同时慢性乙肝病久及肾，后期还需重视补肾法的应用。

2.1祛湿与解毒法贯穿始终

湿邪与疫毒之邪伴随整个乙肝的病程，因此，薛教授认为，祛湿与解毒之法需要贯穿疾病之始终。湿为阴邪，性质重浊而黏腻，乙型病毒性肝炎病程的各个阶段都存在不同程度的倦怠、身困、二便异常、舌苔腻等症状，祛湿之法应长期应用。脾喜燥恶湿，湿邪最易困遏脾胃之气，“治湿当健脾，脾旺湿自绝”，健脾祛湿乃是通用治法。薛教授在临床治疗时常用药物有党参、白术、黄芪、半夏、山药等。此外还要分化湿、利湿法：化湿法常用于湿浊困脾、运化失常所致的脘腹痞满、食少体倦、大便溏薄、舌苔白腻等症，常用药物有苍术、厚朴、砂仁等；利湿法则多用于水湿内停之水肿、腹胀、腹水、小便不利等症，常用茯苓、泽泻、薏苡仁、葫芦皮等药物。同时湿邪亦可热化或寒化，温清之法应当随证变化。

疫毒之邪感染之后不易根除，易耗气劫阴，瘀血凝痰，深入筋骨，留滞脏腑，形成邪气亢盛正气衰败之势。若湿热疫毒化火内陷，侵犯肝胆脾胃，瘀热火毒炽盛，迅速弥漫三焦，深入营血，内陷心肝，则发为急黄，症见黄疸、腹水、昏迷、出血等危急重症[5]，因此薛教授十分重视解毒法的运用，慎防急黄之变。薛教授常强调：“毒邪去，似釜底抽薪，可顿挫病势，兼夹之邪随之而消。”[6]临证之时，常选用的药物有黄芩、茵陈、水牛角、生地黄、大黄、地耳草、虎杖、半枝莲、白花蛇舌草等。若急性迁延转为慢性，此时病机多为正气耗伤、余毒存在，治疗在扶正之余勿忘解毒，不宜纯补，谨防邪恋。

2.2临证之时灵活变通

薛教授认为祛湿和解毒之法虽为乙肝的基本治法，但临床施治时还需灵活变通。不仅要分清邪实、正虚的轻重，还要辨别湿、热、瘀、毒等诸多病理因素的侧重，同时把握早期在气、久病入血的发病规律，并随时根据病情之进退调整辨治方案[7]。具体而言，急性期邪实炽盛，以中焦湿热为主，治疗重点在于清热利湿，佐以解毒化瘀，宣畅三焦，此时应慎用补虚之品，以免闭门留寇，致使病情迁延；慢性期则以湿热瘀结为主，治疗重点在于清化瘀毒，化湿利湿；病情迁延至后期以虚为主，兼有邪实，扶正之时仍需配合化瘀解毒。正如《医宗必读·积聚》篇提出“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”[4]，这些原则对乙型病毒性肝炎的治疗具有重要的指导意义。临证具体选方：实证为主者，薛教授常以犀角地黄汤、柴胡疏肝散、茵陈蒿汤加减；虚证为主者，结合阴虚、气虚等不同，分别以归芍地黄汤、归芍六君子汤加减等治疗，虚实夹杂者当两者兼顾。

疾病初起在气分者，多属脾失健运，肝气不舒，治当疏肝理气健脾为主，常以逍遥散、柴胡疏肝散、四逆散加减；慢性乙肝病程较久，病多迁延，故病在血分更为多见，瘀血留于肝脾络脉，宜采用活血化瘀之法，如失笑散、桃红四物汤等。

临床施治过程中还需随时观察病情之进退。疾病初期，湿热疫毒炽盛，应使用苦寒之品积极祛邪，以防湿热疫毒化火内陷而出现急黄之变。随着病情的进展，正气渐亏，苦寒药物又不可使用太过，应当中病即止，若过用苦寒之品则正气易损，更加难以托邪外出，造成疾病缠绵难愈。

2.3后期重视补肾法的应用

乙肝病情迁延，肝血亏虚，脾运失职，肝脾之伤，穷必及肾。临证之时，薛教授十分重视乙肝后期补肾法的应用。临床以肾阳亏虚为主者，常伴有畏寒乏力、腰酸腿软、头晕耳鸣、小便清长，舌淡有齿印、尺脉沉等症状，治疗上当温肾益阳，常用药有熟地黄、淡附子、巴戟天、肉苁蓉、山茱萸、莬丝子、补骨脂等，成方方面则多选用金匮肾气丸、济生肾气丸合五苓散加减；以肝肾阴虚为主者，通常出现五心烦热、口干咽燥、入夜尤甚、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数等症状，治以滋养肝肾为主，多以一贯煎、兰豆风楮汤等加减，常用沙参、麦冬、生地黄、当归、淫羊藿、女贞子、旱莲草等药物补益肾精。现代亦有研究发现补肾健脾的中药可通过调节树突状细胞促进Th1/Th2的分化来提高治疗慢性乙肝的疗效，并通过对T淋巴细胞亚群的影响，上调干扰素-γ、白细胞介素-2水平，说明补肾法可提高慢性乙型肝炎患者的免疫功能和抗病毒能力[8]，亦证实了补肾法是治疗慢性乙肝的有效方法。

3病案举隅

患者，男，47岁，2014年9月22日初诊，因“发现乙肝小三阳2月余”就诊于薛教授处。刻下：胁肋胀痛，时有腹胀，口黏口苦，怕热，纳食欠佳，大便稀溏，小便正常。舌质红，苔黄腻，脉细弦。肝功能检查显示：谷丙转氨酶：95 U/L；谷草转氨酶：78 U/L；HBV-DNA：2.05×105IU/mL。证属：湿热蕴结肝脾，肝气不舒；治以清化湿热瘀毒，疏肝行气；处方：醋柴胡10 g、枳壳10 g、炒白术15 g、赤芍15 g、炒白芍15 g、炒当归10 g、虎杖30 g、垂盆草30 g、地耳草15 g、鸡骨草15 g、白花蛇舌草30 g、半枝莲15 g、叶下珠15 g、桑寄生15 g、丹参15 g、炒薏苡仁30 g、甘草3 g，14剂，水煎服，每天1剂；并配合服用阿德福韦酯抗病毒治疗。

2014年10月20日复诊，药后胁肋胀痛、口黏苦症状明显好转，仍不耐劳累，纳食欠佳，舌淡红，苔薄黄，脉弦，查肝功能恢复正常，上方去赤芍、虎杖、垂盆草、叶下珠，加炒党参15 g、干姜3 g、淫羊藿15 g，14剂，水煎服，每天1剂。2014年12月8日复诊时患者无明显不适，肝功能检查显示：HBV-DNA<500 IU/mL，舌淡红，苔薄白，脉弦。上方去地耳草、鸡骨草，继续服用以巩固疗效。

按乙型病毒性肝炎病机总属湿邪疫毒蕴结肝脾，肝胆失疏，脾胃不健，气滞血瘀，肝络失和。薛教授认为本例患者初诊时处于疾病初起阶段，湿热疫毒炽盛，正气尚足，应积极祛邪，用药方面选用大量清热解毒之品清解湿热毒邪，顿挫病势，并辅以疏肝行气活血等法对症治疗。患者服药后再次就诊时热象渐消，湿邪困脾日久，脾虚之象突显，薛师便稍减清热解毒力度，以免苦寒太过耗伤正气，并加用炒党参平补脾胃，以增益气之功，同时不忘兼顾补肾法，乃“补火生土”之义，肾阳充旺，脾土健运，肝木条达，症状缓解。

参考文献

[1]李海，贾继东.2010版《慢性乙型肝炎防治指南》解读——慢性乙型肝治疗目标和适应证[J]. 临床肝胆病杂志,2011,27(8):791-793.

[2]明·吴又可. 温疫论[M].北京：中国医药科技出版社，2011:7.

[3]唐·吴鞠通.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社,2005：27.

[4]明·李中梓. 医宗必读[M]. 上海：上海科学技术出版社,1987:34.

[5]陶夏平. 周仲瑛教授诊治病毒性肝炎经验[J]. 环球中医药,2012,5(6):446-448.

[6]孙丽霞. 薛博瑜论治病毒性肝炎的思想探析[J]. 湖北中医杂志,2002,24(5):11-12.

[7]薛博瑜. 慢性乙型肝炎中医临证治疗方略[J]. 药品评价,2009,6(2):74-76.

[8]刘肄辉,张永华.健脾补肾法对拉米夫定治疗慢性乙型肝炎患者外周血树突细胞调Th1/Th2的影响[J].中国中医药科技,2009,16 (5):345-346.

(本文编辑： 韩虹娟)

(收稿日期：2015-12-01)

【中图分类号】R259

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.026

作者简介：李木子(1990- )，女，2013级在读硕士研究生。研究方向：肝脏相关疾病研究。E-mail：734547671@qq.com

基金项目：国家“十一五”科技支撑计划(2006BAI21B03-10)