《内经》五脏传变理论在心系疾病中的应用

上海中医药大学(上海，20203) 杨 超 符德玉 严世芸

藏象学说是中医基础理论的重要组成部分。其中“心”被视为“君主之官”“五脏六腑之大主”，在人类生命活动中起着主宰与统帅的作用。《素问·六节藏象论》载：“心者，生之本，神之变也。”心在行使自身主血脉及主神明的生理功能的同时，与他脏也保持了协同、依存、制约的紧密关联。因此，在病理情况下，心的疾病亦可与他脏疾病发生传变，这对于现代临床心系疾病的中医诊疗具有一定参考价值。

心肺相关传变

心主血与肺主气、心主血脉和肺司呼吸之间相互依存的关系，是心肺生理功能的重要联系。《素问·痿论》篇云：“肺者，脏之长也，为心之盖也。”心肺之间相较于他脏的距离更为邻近，形态上肺对心脏有保护的作用，具有“相傅”围护“君主”之意。《灵枢·经脉》篇载心经的循行路线经过肺脏，故心肺之病相互传变较为常见。

现代临床中，肺源性心脏病(简称肺心病)是心肺相关疾病中最为常见的疾病。《灵枢·客邪》篇所云“宗气积于胸中……以贯心肺而行呼吸”之言，可供临证参考。原文指出“宗气”是心主行血和肺司呼吸的中心环节，只有宗气行气血的生理功能正常，机体才能达到血液循环与呼吸的和谐状态。故肺心病的防治，早期应以补养肺气为主，待肺气充沛，则呼吸有力，宗气亦充，常用党参、黄芪、白术、甘草、茯苓等健脾益气、补肺固表，在未病先防和既病防变两个阶段均可运用。对于疾病发展的预后，《灵枢·本脏》篇指出：“肺大则多饮，善病胸痹。”与现代临床慢性阻塞性肺疾病患者后期多合并心力衰竭而出现胸闷症状相切合。此类患者的关键病机在于气虚血瘀，故调和心肺气血应贯穿于肺心病治疗的始终。在补养肺气的同时加用行气活血之法，往往可收到更好的疗效，补阳还五汤即为此种治法的代表方。有临床研究认为，补阳还五汤能够改善动脉血氧合作用，缓解缺氧性肺小动脉痉挛，使肺动脉压和肺血管阻力下降，右心功能得到改善[1]。这与《内经》相关论述带给我们的启示是一致的。

肺部感染是诱发心力衰竭的重要因素，《内经》中记载的对于外邪袭肺后，心肺病传的现象亦可参考。《素问·咳论》篇云：“五脏六腑皆令人咳……人与天地相参，故五脏各以治时，感于寒则受病，微则为咳……心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。”有学者认为，《内经》所论心咳为外感所致，循经络传变，应治肺为主，兼以治心[2]。其病机为外感寒邪侵袭肺卫，肺气失宣，气郁化火。此阶段多见于疾病早期，应治以麻桂之剂解表散邪，可随证加用活血通阳益气之品。而后世医家多认为心咳为内伤咳嗽，由心及肺，其传变过程为寒邪束于心脉，心阳不振，肺气不能宣降，故气逆于上而为咳嗽，被当今不少医者赞同。心阳为一身之主，温煦五脏六腑；肺主一身之气，而能宣发十二经脉。营卫不调，心肺失职，使人咳则心痛。寒邪凝滞，使心阳不能外达，故咳而引发胸痛[3]。此阶段与临床所见慢性心衰时肺静脉压力增高，导致肺循环瘀血，肺泡内液体渗出增多，引起咳嗽伴有胸部闷痛的症状相似，常呈现阳虚血瘀之证。此时应以益气温阳为治疗大法，佐以祛逐寒饮，以苓桂术甘汤为代表方。

心病传肺的危重症，在《内经》中亦有论及。《素问·阴阳别论》篇曰“死阴之属，不过三日而死……心之肺，谓之死阴”，心病传肺则为“火乘金”，预后不佳，这是按五行生克的规律所发生的传变。《素问·标本病传论》篇曰：“夫病传者，心病先心痛，一日而咳。”提示心病多先传肺，以心痛为首发症状的心病，传肺发为咳，可结合现代临床急性心肌梗死或急性心衰合并咳嗽的症情来理解。又《素问·痹论》篇云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”可见心痹可以影响肺气的宣降，出现喘息上气症状，与风湿性心脏病急性左心衰的症状极为相似。其核心病机不离气血关系，心肺邻近，气滞血瘀发为心痛，血行不畅，肺脉亦有瘀滞，则肺气升降失司，气机逆乱，发而为咳，故治法上急当应用如血府逐瘀汤之剂以行气活血化瘀。

心脾相关传变

心与脾生理功能之间的关联，正如《阴阳应象大论》篇所言“南方生热，热生火，火生苦，苦生心，心生血，血生脾”，是五行相生的母子关系，现代一般理解为两脏血液生成之间的互相依存和血液运行的互相协同关系。《素问·阴阳别论》篇曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”提示脾胃受纳运化功能与心脉运行通过经络循行沟通关联，往往相互为病，可出现情志不遂、二便不利、女子月事不下、男子阳事不举等症，皆由脾胃运化失常，无以散精，生化无源，土虚木乘，肝郁气滞，血虚成瘀等因所致[4]。

现代临床中，慢性心力衰竭患者中医从脾论治者不在少数。周杰[5]认为，脾失健运是促进慢性心力衰竭病程发展的关键病机，它既是导致心气亏虚发生的始动因素，又是痰浊、瘀血、水饮等病理产物生成的原因所在，故治疗当以黄芪、白术、甘草等药健脾益气贯穿始终。国医大师邓铁涛[6]认为，痰瘀是中医探讨慢性心衰从脾论治的重要依据。如《素问·玉机真脏论》载“心受气于脾，传之于肺”，《灵枢·决气》载“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，提示了心脾关系的核心即为气血关系。临床上慢性心力衰竭患者常见食欲不振，就在于脾气不足，运化失司，机体气血生化无源，气虚则无力推动津液、血液畅行，从而产生痰瘀之实邪，故心衰常见本虚标实之证。心之气血盈亏，实由脾之盛衰决定，故有现代学者用严用和《济生方》中的实脾散治疗慢性心衰，收效甚佳[7]。

高脂血症是冠心病重要的危险因素之一，中医治疗亦常可从脾调治。《素问·经脉别论》篇云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”在生理情况下，水谷精气可以濡养人体经脉。但《灵枢·五味论》篇又云：“甘走肉，多食之，令人悗心。”说明脾在味为甘，甘味滋腻，多使气壅，心气也可出现气滞。如从健脾祛痰化浊入手治疗高脂血症，常常颇有疗效。如周学文[8]认为，血脂异常的关键在于气虚精亏，痰瘀阻络，据“从脾论治，内清外柔”思想，开展因血脂异常所致动脉粥样硬化的新药研发。邓铁涛[6]认为，脾失健运，脾胃气血生化乏源也能引发胸痹心痛。同时，胃与心也有密切的联系。《素问·平人气象论》篇指出了胃络的位置与心相近，“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”。因此，临床有“心胃痛”一病，遇有胃痛、呕哕、心胸痞塞堵闷之症，须鉴别是否为心痹，切勿误诊为胃脘病[9]。这与现代医学认为冠心病常可因暴饮暴食加重的认识也是一致的。

心律失常亦有从脾胃论治者。对于脉结代之症，《素问·阴阳类论》篇云：“一阴一阳代绝，此阴气至心，上下无常，出入不知，喉咽干燥，病在土脾。”从五运六气的角度阐述了结代脉病本在脾土。李东垣《脾胃论》也认为，“心之脾胃病”乃脾胃虚衰，元气受伤，产生“阴火”之象所致，应采用镇浮脾胃之阴火的方法治疗心系疾病。现代临床研究亦有宗其法者，以补中益气汤化裁而来的宁悸颗粒治疗功能性室性早搏，取得了满意的疗效[10]。

心肝相关传变

心与肝的关系主要体现在行血和精神情志调节方面的协同和依存。心主血，肝藏血， 心气之所以可以推动血液在脉道中正常运行，是需要肝气条达、疏泄有度才得以实现的；肝藏血，血量充沛，血脉畅通，心脉方能得以濡养。反之，若疏泄不及，则气滞血瘀，不通而痛；而若肝藏血不足，则血脉失养，不荣而痛。

现代临床中，诸心血管疾病所见疼痛症状皆可从肝论治。《素问·厥病》篇云:“真心痛，手足青至节……厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也。”胸痹之证常常既有少阴心经之候，又有厥阴肝经之症。“肝心痛”多为气滞之痛，应治以疏肝柔肝、行气活血之药，常用柴胡、川芎、枳壳、延胡索等。有研究结果[11]表明，常规西药治疗加用从肝论治类方药疗效优于单用西药治疗组，提示在常规西药治疗基础上合并从肝论治类中药在治疗冠心病心绞痛中具有一定的临床疗效。

高血压与各类心悸之病参考《内经》论治者，多宗《素问·痹论》篇所云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上则恐。”心痹发生时，心血脉不畅，心火仍旺，在肝阳的协同作用下可出现气逆而上的证候，说明心肝多以阳事为用，在气机的升降方面有紧密的协同作用。肝主疏泄的生理功能是心肝关系的枢纽。肝疏泄不利，气滞日久不愈，无力推动血行，致气滞血瘀，或气郁化火，心神受扰，则出现心悸。由于现代社会的快速发展，人们有了越来越多的精神压力，情志不畅，肝气郁滞所致心脉不通的心律失常或心脏神经官能症的发病率日益增高。此类患者常见心悸、心烦、失眠等症状，临床常用疏肝解郁、行气通脉之法治疗，方用逍遥散、柴胡加龙骨牡蛎汤之柴胡类方，随证加活血化瘀之品，具有良好的疗效[12]。高血压是众多心血管疾病的重要危险因素之一，而肝阳上亢证是高血压患者最为常见的病机[13]。患者常有性情急躁易怒的特点，肝气郁结，日久化火，耗伤阴津，阴液亏少而阴不制阳，导致肝阳上亢，心火同亢而气逆，常伴头晕、头痛、口干。若肝阳化风则可见头晕肢麻，颈项强硬，甚者可伴有手足抽搐、晕倒等症状。临床上以平肝潜阳为大法，辨证加用理气、活血、滋阴之品，后世名方天麻钩藤饮与镇肝熄风汤可随证选用。

《内经》还指出了心肝病传变的预后。《素问·阴阳别论》篇云：“所谓生阳、死阴者，肝之心，谓之生阳。”肝木与心火母子传变基于五行生克。其后《素问·气厥论》篇云：“肝移寒于心，狂隔中……肝移热于心，则死。”说明《内经》重视心肝的阳热属性，寒邪由肝传心，寒郁胸中致使隔塞，而后化热，心火妄动，则使人神志癫狂，而当肝热直接转移至心时，《内经》认为这种母子传变为预后不良之死症。

心肾相关传变

心与肾的关系主要体现在水火阴阳的升降相济关系，即“水火既济”或“心肾相交”。《素问·五脏生成论》篇曰：“心之合脉也，其荣色也，其主肾也。”体现了心脏与脉相应，心其华在面，而心火受到肾水的制约。《素问·六微旨大论》篇的“相火之下, 水气承之”“君火之下，阴精承之”，进一步从阴阳五行的角度阐释了心肾相交理论。心阳下助肾阳，使肾水不寒，肾阴蒸腾于上，以济心阴，使心火不亢，二者互相转化、制约。

从心肾相交理论论治心律失常，是临床值得借鉴的重要方法。《素问·气交变大论》篇曰：“岁水太过，寒气流行，邪害心火。民病身热烦心，躁悸，阴厥上下中寒、谵妄心痛。”可见《内经》亦强调心肾相交的水火既济关系，若人身水火不交，则可见烦心，躁悸。历代医家从心肾相关论治心悸留下了许多宝贵的经验，详审心肾不交之证，分别从心肾阴虚、心肾阳虚、心肾阴阳两虚、肾虚血瘀等方面论治[14]，出具名方如真武汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、交泰丸等，但均不离辨证论治、审证求因之法。在临床中分清心律失常心肾不交患者阴阳之偏，是从心肾相关理论论治心律失常的关键。

许多医者从心肾相关论治慢性心力衰竭同样取得了较好疗效和研究进展[15]。其理论不离心肾之阴阳水火相交。《素问·阴阳别论》篇曰：“二阴一阳发病，善胀，心满，善气。”而《素问·阴阳类论》篇曰：“二阴一阳，病出于肾，阴气客游于心，脘下空窍，堤闭塞不通，四支别离。”肾经发病可使阴气客于心，而致心下满闷，此时病机为阴胜于阳，肾水凌心，心失火行，则一身之气欠运。现代临床心衰患者以肾阳虚证者多见，若肾气亏虚致肾阳不足，则心失去肾阳之温煦，心主血脉失司，出现心悸、气短、汗出、肢冷等心阳虚表现，加之肾阳不足，气化无力，造成水液代谢障碍而发为水肿。水饮内停，水气凌心上犯，发为喘促；心阳不足，又能进一步导致肾阳不足，加重心衰。心衰患者常有心肾气虚的始动因素，继而造成血瘀水停的实邪。故治疗上，心肾阳虚显著者，可用真武汤加肉桂，苓桂术甘汤加附子等，振奋心肾之阳而化气行水；对心肾阴阳俱虚者，可用炙甘草汤为底方，补阴养阳。对于心衰日久，瘀血内停，亡阳重症者，《灵枢·经脉》篇曰：“手少阴气绝则脉不通。少阴者，心脉也；心者，脉之合也。脉不通则血不流，血不流则髦色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死。壬笃癸死，水胜火也。”心衰后期，患者头发失去光泽，面色黯黑，根源是由心脏经脉之气绝，血脉不通累及肾，使得水火不济而肾失所养所致。这一描述符合现代临床因心衰而使肾血流量灌注不足、心肾综合征的临床表现，可急用四逆汤合生脉散回阳固脱、收敛真阴。此外，对于心衰患者的饮食禁忌，《素问·生气通天论》篇曰：“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑。”体现了过食咸味，易致肾水上凌，心火受害，心气被抑，故不宜饮食过咸，这与现代临床心衰患者宜低盐饮食的认知相符。

《内经》中所描述心相关疾病的传变规律，主要依循五行生克的规律。《素问·玉机真藏论》篇提纲挈领地提出：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。”后世医家也多以五行的生克乘侮阐释心病的五脏传变。但亦有学者认为：《内经》所论脏病相传，并不限于传其所胜的相克，也包括相生；不是单向的传变，而是全方位波及四脏[16]。在总体的五脏疾病传变上，《灵枢·病传》篇云：“病先发于心，一日而之肺，三日而之肝，五日而之脾，三日不已，死，冬夜半，夏日中。”结合前述相关记载，说明《内经》认为邪气入脏后的传变顺序不仅根据五行的生克，还与经络循行规律、脏腑标本关系、体用关系、运气因素密切相关，而五脏之病亦多以心的脏腑功能失调为其关键病机。把握好心系疾病的五脏传变规律，有助于了解疾病的病因与疾病发生发展过程中的关键病机，从而确立治则治法、处方用药，对于现代中医临床的诊治具有一定的参考价值。