近10年针灸治疗脊髓损伤性神经源性膀胱研究进展

★张琴 赵芬芬 刘婷萍 王常康 何兴伟（.江西中医药大学研究生院 南昌 330006；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是脊髓损伤后最常见的并发症之一［1］，其所诱发的尿路感染或慢性肾功能衰竭是导致脊髓损伤患者生存质量下降、甚或死亡的重要原因［2］。因此，改善膀胱功能，预防尿路感染、肾衰等并发症是提升该病患者生活质量的关键所在。近年来，中医针灸疗法治疗该病取得了较佳疗效，但各家报道在采用的针灸方法、刺激腧穴、疗效评定标准等方面众说纷纭，尚存在诸多问题。为此，笔者试图对近10年来针灸治疗脊髓损伤性NB的研究文献进行汇总分析，以期为针灸治疗该病提供具有指导意义的文献参考。

1 脊髓损伤性NB的针灸选穴依据及规律

1.1 选穴依据 针灸治疗脊髓损伤性NB，选用腧穴通常以膀胱经、督脉、任脉、脾经为主［3-4］，其依据与经络循行密切相关。从《灵枢·经脉》“膀胱足太阳之脉……循肩膊内，夹脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱”可知，膀胱经沿着脊柱两侧循行，下至会阴部并且直属膀胱，直接刺激膀胱经可疏通气血、化瘀通络，起到调理膀胱、行气利尿的作用。《难经·二十八难》载：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”由此可知，督脉并于脊内循行，而脊髓贯于脊内，督脉与脊髓并行于脊柱中，又督脉与足太阳膀胱经毗邻，刺激督脉腧穴可鼓动全身阳气以助肾阳、加强蒸腾气化作用，促使膀胱气化功能复常，进而恢复正常排尿功能。

现代医学认为，膀胱、尿道正常功能的发挥主要依靠脊髓发出的自主神经，刺激背部相关腧穴，能够促进神经功能恢复。任脉起始于小腹之内，下出会阴，与膀胱、尿道关系密切，故多选取任脉腧穴。脾主运化水液，且脾经循行又经过小腹，与肾和膀胱也有着密切联系，因此亦常选用脾经腧穴。故有学者认为，本病针灸选穴应以局部解剖结构及排尿反射神经传导的路径为准则，采用循经选穴、局部选穴及相应的“特定穴”相配合［4］。

1.2 选穴规律

1.2.1 主穴以腹部、腰骶部腧穴为主 与NB相对应的中医病名为“癃闭”，其主要病机是膀胱气化不利，与肺、脾、肾等脏腑功能失调有密切关系。肺气宣降失司、脾气运化水液功能失调、肾气蒸腾气化失用，都会导致膀胱气化失权，从而形成癃闭。

从文献报道看，针灸治疗该病选取的主穴主要为关元［4-6］、中极［4-5］、次髎［7］、三阴交［11-12］、秩边［8］、夹脊穴［9］等，现结合文献对其简要分析。

关元为任脉的要穴。《经穴解》谓：“足三阴上行入腹者，必会于此处……又名三结交。三结交者,阳明胃、太阴脾也, 言三经俱会于此, 故谓三结交。”关元为人体元阴元阳关藏之所，故针灸该穴能够调理三焦、温补下元、鼓舞膀胱气化。中极同属任脉，是任脉和足三阴经的交会穴，又是膀胱募穴，故刺激该穴有温补下元、通利水道的功效。三阴交为脾经腧穴，足三阴经之交会穴，有疏通足三阴经经气，通利下焦气机而利小便的功能。次髎和秩边均属膀胱经腧穴，位于病变局部，针灸此二穴可使经气直达病所，对膀胱功能障碍起直接治疗作用。

现代医学认为，NB是因为调节或控制排尿生理活动的高级中枢及相关周围神经系统受到损害后引起的膀胱和尿道功能障碍。关元、中极、次髎、秩边均分布于膀胱附近，关元、中极的定位恰巧在膀胱的体表投影区域，针灸该穴区可改善膀胱逼尿肌的局部组织代谢，促进逼尿肌的修复，进而加速恢复其功能；次髎在骶部，正对第2骶后孔中，深层有直接支配膀胱的第2骶神经穿过，具有调节膀胱气化的功能；秩边为膀胱经腧穴，具有疏经通络、清利膀胱的作用。夹脊穴分布于督脉与膀胱经第一侧线内，是督脉与膀胱经经气外延覆盖之处，具有加强两经联系作用，且腰部夹脊穴恰是相应节段神经丛从脊髓分出处，故针灸腰部夹脊穴可直接刺激支配膀胱的交感神经，从而解除逼尿肌、括约肌痉挛，协调收缩节律，促进排尿。

1.2.2 配穴多以循经远取和局部配穴相结合 大部分文献没有明确标注配穴，只有极少数选用配穴：双侧血海、足三里、太冲［31］。从配伍角度来看，多为俞募穴相配［18］，及局部取穴［11,14］与远部四肢取穴［13］相结合。

2 针灸治疗脊髓损伤性NB的临床研究

2.1 普通针刺 针刺是中医学的重要组成部分，在治疗神经系统疾病方面具有疗效显著、风险性小、简单经济的诸多优势，脊髓损伤性NB亦是其优势病种之一。王晓红等［10］通过针刺中极、关元、气海、水分、足三里和太溪等穴治疗67例脊髓损伤性NB患者，并施行相关的捻转补泻手法。结果表明，针灸能明显改善膀胱的功能及下尿路症状，并且针刺治疗时机越早，膀胱功能恢复越好。胡启龙等［11］将60例患者随机分为对照组与观察组，对照组（即常规针刺组）穴取中脘、三阴交、足三里、天枢等，观察组在对照组取穴基础上配合膀胱三角区（即双侧髂前上棘和耻骨联合中点所组成的三角区）密集型针刺，结果显示观察组总有效率为96.7 %，优于对照组的83.3 %（P＜0.05）。金书

晓等［12］采用针刺八髎、中极、关元、气海、水分、足三里、三阴交和太溪等穴，并联合心理干预对30例脊髓损伤性NB患者进行治疗，发现针刺联合心理干预可明显改善患者临床症状及尿流动力学、肾功能指标。焦瑞娜等［13］在针刺气海、膀胱俞、三阴交、次髎、下髎、秩边等穴基础上配合腕踝针疗法对24例患者进行观察，结果显示常规针刺联合腕踝针治疗脊髓损伤性NB，能显著改善患者尿潴留症状。牛宝宝等［14］采用互动式针刺疗法（针刺膀胱俞、次髎、下髎、三阴交、阴陵泉，同时指导患者在针刺期间进行大幅度腹式呼吸），可显著改善脊髓损伤后患者的膀胱容量及尿流动力学指标。常英等［15］用腹针疗法为主（针刺中脘、下脘、气海、关元、水分、中极及双侧的气穴、水道）联合间歇性导尿帮助患者膀胱周期性的扩张和排空，可促使膀胱反射建立、逐渐恢复膀胱的正常功能。秦江等［16］认为，脊髓损伤早期初级排尿中枢并未完全受损，通过早期（即拔管前）介入针刺疗法，使其保持一定的感觉冲动刺激，可为后期重新建立反射性排尿提供良好基础。此外，针刺还可以改善损伤部位的气血循环，调整损伤后组织代谢异常，有助于促进及早建立反射性膀胱。

2.2 电针疗法 韩明亮等［17］采用电针结合煎服五苓散治疗27例脊髓损伤性NB患者，结果总有效率为85.2 %。钱宝延等［18］采用电针俞募穴为主治疗29例脊髓损伤性NB患者，结果其日平均排尿次数、日平均单次尿量、日平均尿失禁次数、最大膀胱容量、充盈期逼尿肌压力、最大尿道压、最大尿流率及残余尿量等评价指标均较治疗前有所改善，表明电针俞募穴可以改善患者的排尿能力。牛森林等［19］对36例脊髓损伤性NB患者的中髎穴（骶3神经）进行电针治疗，8周后膀胱功能及尿动力学指标均较治疗前明显改善（均P＜0.05)。

2.3 灸疗法 王晓丹等［20］用脐灸法治疗30例脊髓损伤性NB患者收到满意疗效。有人［21-22］通过热敏灸探查找到热敏腧穴，并围绕热敏腧穴（关元、中极、气海、膀胱俞是常见热敏腧穴）实施持续的温和灸，直到感传消失为止，对治疗脊髓损伤性NB有显著疗效。马振宇等［23］将50例脊髓损伤性NB患者随机分成对照组和治疗组，对照组采用单纯膀胱功能训练法治疗，治疗组在对照组基础上结合艾灸气海、关元，结果显示治疗后，两组膀胱功能评分均下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组评分下降优于对照组（P＜0.05）。刘承梅等［24］将40例不完全性脊髓损伤后膀胱功能障碍患者随机分为治疗组和对照组，每组20例，对照组进行常规膀胱功能训练治疗，治疗组在对照组基础上加用益元灸（选用任脉上中脘至中极段区域平铺姜末，并在姜末上平铺上一层艾绒，最后点燃艾绒施灸），治疗8周。结果治疗组和对照组患者的膀胱容量及残余尿量均较治疗前有所改善，组间比较治疗组优于对照组（P＜0.05）；对照组有效率为55 %，治疗组有效率达90 %。

2.4 其他综合疗法 有学者采取针刺、电针、艾灸等多种治疗方式结合治疗脊髓损伤性NB，取得满意疗效。邝雪辉等［25］将74例脊髓损伤性NB患者随机分成对照组和治疗组，对照组予针刺八髎穴后接入电针刺激，治疗组则在对照组基础上施以温针灸，结果治疗组总有效率为89.19 %，显著高于对照组的70.27 %（P＜0.05）。杨秀军等［26］运用针刺、艾灸配合间歇性导尿治疗脊髓损伤后NB尿潴留，取得了较好疗效。

3 针灸治疗脊髓损伤性NB的实验研究

实验研究方面的文献较少，且主要以电针刺激为主。朱毅等［27］通过大鼠造模实验，将T10（T，指胸椎）水平脊髓全横断尿潴留大鼠随机分为假手术组10只、模型组9只、电针组9只，电针组取关元、三阴交穴，采用连续波持续刺激15分钟，每天1次，连续治疗7天，结果显示电针能够改善脊髓全横断大鼠早期膀胱逼尿肌低反射状态，并使排尿期尿道外括约肌异常收缩的肌电活动幅度减小，降低排尿阻力，使尿道括约肌与膀胱逼尿肌协调性得到改善，进而减少T10水平脊髓全横断大鼠的残余尿量。许明等［28］通过电针大椎、次髎、中极、三阴交，对骶上完全性脊髓损伤后NB大鼠的膀胱压力、最大容量、顺应性改变及脊髓组织中Caspase-9、细胞色素C（Cyt-C）以及凋亡蛋白酶激活因子-1（Apaf-1）表达进行观察，结果显示电针次髎、中极、三阴交、大椎可减少脊髓组织中Cyt-C、Apaf-1 及活化 Caspase-9 蛋白的表达量，减少脊髓继发性损伤，从而改善膀胱的神经支配，保护膀胱功能。元小红［29］通过脊髓损伤性NB大鼠实验认为，电针结合济生肾气丸治疗不仅能保护大鼠的肾功能，延缓膀胱组织形态上的改变，减少膀胱容量,还能够提高大鼠脊髓组织中神经生长因子（NGF）及酪氨酸激酶受体 A（TrkA）的表达，同时降低神经根组织中NGF及其受体TrkA表达，这可能是其改善大鼠膀胱功能的机制之一。艾坤等［30］用疏密波电针刺激脊髓损伤性NB大鼠中极、次髎、三阴交三穴，结果提示，电针可明显提高脊髓组织中NGF及TrkA的表达，并且可能通过提高NGF和TrkA的表达抑制膀胱逼尿肌亢进，改善膀胱功能。

4 结语

综上所述，针灸疗法已逐渐成为治疗脊髓损伤性NB的重要手段。针灸治疗该病，选用腧穴通常以膀胱经、督脉、任脉、脾经为主。选取的主穴，以关元、中极、次髎、三阴交、秩边、腰夹脊穴等为主，且临床通常亦可依据循经远取、局部取穴原则选取相应的配穴。从临床、实验研究的结果来看，针灸治疗可以促进脊髓细胞修复和再生，改善膀胱功能，提高生存质量。但从目前的研究状况看，仍存在一些不容忽视的问题：①研究样本容量一般都较小，缺乏多中心大样本研究。实验设计时没有做到控制单一变量，导致研究质量不高；②大部分研究文献没有对神经源性膀胱进行辨证分型，选用的针灸处方基本都是传统的经验取穴，没有进行明确的辨证取穴，且针刺的角度、深度、时间以及采用的补泻手法等没有明确的量化标准；③对临床疗效的评判多以症状、体征、量表等来评定，尚缺乏统一的客观、量化的评判标准，且其临床疗效观察多为近期疗效的评定，缺乏远期疗效的随访数据。